A crise de asma que mata costuma chegar com um chiado discreto. O paciente que sibila alto está movendo ar; o que preocupa é o que respira rápido, fala em palavras soltas e tem o tórax quase silencioso, porque o ar já não passa o suficiente para fazer barulho. Reconhecer esse paciente na porta, e tratar tudo o que existe na primeira hora, é o que separa a crise que resolve no pronto-socorro da que termina no ventilador.
Classificar na chegada
| Sinal | Leve a moderada | Grave | Risco de vida |
|---|---|---|---|
| Fala | Frases | Palavras | Não consegue falar, confuso ou sonolento |
| Posição | Deitado ou sentado | Sentado, inclinado para a frente | Exausto, esforço fraco |
| Frequência respiratória | Aumentada | Acima de 30 | Qualquer, com esforço em queda |
| Frequência cardíaca | 100 a 120 | Acima de 120 | Bradicardia ou arritmia |
| Saturação em ar ambiente | 92% ou mais | Abaixo de 92% | Abaixo de 92%, cianose |
| Pico de fluxo | Acima de 50% do previsto | 50% ou menos | 33% ou menos, ou não consegue soprar |
| Ausculta | Sibilos | Sibilos difusos | Tórax silencioso |
| PaCO₂ | Baixa | Baixa ou normal | Normal ou alta |
Infográfico Aevora, elaborado a partir da GINA 2026 e das recomendações da SBPT de 2020. Um sinal da coluna de risco de vida basta para tratar o paciente como tal.
Dois sinais enganam quem não os conhece. O primeiro é o tórax silencioso: o sumiço dos sibilos numa crise que não melhorou significa obstrução grave, o oposto de alívio. O segundo é a PaCO₂ normal: o asmático em crise hiperventila e deveria estar com gás carbônico baixo. Um valor normal, de 35 a 45, diz que a musculatura começou a falhar, e o valor alto diz que a falência chegou.
A primeira hora
- 1Oxigênio tituladoAlvo de saturação de 93 a 95%. Oxigênio em excesso, a 100%, piora a hipercapnia no obstrutivo grave.
- 2Beta-agonista de curta ação, repetidoSalbutamol inalatório a cada 20 minutos na primeira hora, por nebulização ou por spray com espaçador, que é tão eficaz quanto. Na crise grave, nebulização contínua.
- 3Ipratrópio junto, na crise graveAdicionado ao beta-agonista nas três primeiras doses, reduz internação na crise grave. Sem benefício na crise leve.
- 4Corticoide sistêmico na primeira horaPrednisolona 40 a 50 mg por via oral, tão eficaz quanto a venosa em quem engole. Hidrocortisona ou metilprednisolona venosas em quem não engole ou vomita. O efeito começa em 4 a 6 horas, por isso a dose não espera.
- 5Sulfato de magnésio na crise grave2 g venosos em 20 minutos, em quem não respondeu ao tratamento inicial ou chegou com sinal de risco de vida. Reduz internação e melhora a função pulmonar na crise grave.
- 6Reavaliar aos 60 minutosFala, frequência, saturação, pico de fluxo. Quem melhora continua; quem não melhora vai para a unidade de terapia intensiva, e o preparo para a via aérea começa antes que ela seja necessária.
O que ficou de fora tem motivo. A aminofilina venosa acrescenta toxicidade sem acrescentar broncodilatação ao beta-agonista em dose plena. O antibiótico não trata crise de asma, e a maioria das exacerbações é viral. A sedação para "acalmar" o paciente ansioso, fora da intubação, deprime o único esforço respiratório que ele tem.
Quando intubar, e como ventilar
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Lazarus, New England Journal of Medicine, 2010, e da GINA 2026. A intubação na asma é decisão clínica: exaustão, rebaixamento, PaCO₂ que sobe apesar do tratamento pleno, parada iminente.
A ventilação não invasiva na asma grave tem evidência fraca e não é recomendada de rotina. Quem está exausto não tolera a máscara, e quem tolera provavelmente não precisava dela. O momento certo da intubação é antes da parada e depois de tudo o que existe ter sido tentado na primeira hora.
Antes da alta
A crise que resolve no pronto-socorro é uma consulta que faltou. A alta vem com corticoide oral por 5 a 7 dias, corticoide inalatório iniciado ou retomado, revisão da técnica do inalador, plano de ação escrito e retorno em uma semana. Sem isso, o paciente volta.
Agora é a sua vez de atender
Mulher de 27 anos, asmática, ficou sem a bombinha de manutenção há um mês. Chega falando em palavras soltas, com saturação de 89%. Você vai classificar a crise, tratar tudo na primeira hora, reconhecer os sinais que enganam e decidir se ela vai para o ventilador.
Atender o caso →Fontes
- Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2026 update.
- Pizzichini MMM et al. Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2020. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2020.
- Lazarus SC. Emergency treatment of asthma. New England Journal of Medicine, 2010.
A ventilação do paciente obstrutivo, com o tempo expiratório longo e a hipercapnia permissiva, é aula do Curso de Ventilação Mecânica da Aevora.
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