Homem de 58 anos, quatro dias de tosse e febre, falando frases curtas, respirando a 34 por minuto, com a saturação em 88% mesmo com máscara com reservatório. Em algum plantão você vai estar diante desse paciente com duas ideias na cabeça: intubar já ou tentar um suporte que o mantenha respirando sozinho. O cateter nasal de alto fluxo ocupa justamente esse meio. A pergunta que decide o plantão é quem pode ficar nele, e por quanto tempo você aceita esperar.
O que o alto fluxo faz e para quem serve
O cateter nasal de alto fluxo entrega gás aquecido e umidificado, com fluxo e fração inspirada de oxigênio ajustados separadamente. Por isso o paciente tolera fluxos que uma máscara comum não entregaria, e a concentração de oxigênio que chega à via aérea fica mais previsível.
A indicação com respaldo de diretriz é a insuficiência respiratória hipoxêmica aguda sem hipercapnia. É nesse cenário que o alto fluxo disputa o lugar do oxigênio comum e da ventilação não invasiva, e é por isso que a primeira conta a fazer é a gasometria: sem CO2 alto, o alto fluxo entra como primeira opção. Com CO2 alto e acidemia, a conversa muda, como mostra a linha da hipercapnia na tabela a seguir.
O que as diretrizes vigentes recomendam
A diretriz mais recente é a da American Thoracic Society (ATS) publicada em junho de 2026, que atualizou a de 2017 e passou a tratar o alto fluxo. A da European Respiratory Society (ERS), de 2022, trata especificamente do alto fluxo.
| Cenário | ATS 2026 | ERS 2022 |
|---|---|---|
| Hipoxemia aguda de novo | Recomenda alto fluxo em vez de oxigênio comum (forte, certeza moderada). Sugere ventilação não invasiva e CPAP em vez de oxigênio comum (condicional, certeza baixa). Sem recomendação a favor ou contra alto fluxo, CPAP ou ventilação não invasiva entre si | Oito recomendações condicionais, que favorecem o alto fluxo sobre o oxigênio convencional e sobre a ventilação não invasiva na insuficiência respiratória hipoxêmica |
| Hipercapnia aguda | Recomenda ventilação não invasiva (forte, certeza moderada). Sugere alto fluxo como alternativa se a acidemia for leve, por exemplo pH acima de 7,25, com monitorização e passagem rápida para a ventilação não invasiva (condicional, certeza baixa) | Na DPOC com falência ventilatória hipercápnica, sugere tentar a ventilação não invasiva antes do alto fluxo |
| Pré-oxigenação para intubar | Recomenda alto fluxo ou ventilação não invasiva em vez de oxigênio comum (forte, certeza moderada). Sem recomendação entre os dois | Não verificada neste texto, pois só o resumo da publicação foi aberto |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Goel et al., ATS, AJRCCM, 2026, e de Oczkowski et al., ERS, European Respiratory Journal, 2022 (resumo da publicação).
As duas diretrizes concordam no que importa para o plantão. Na hipoxemia aguda sem hipercapnia, o alto fluxo é a primeira escolha de suporte acima do oxigênio comum. A ATS de 2026 não escolhe entre alto fluxo e ventilação não invasiva e diz que a decisão depende das características do paciente, da experiência de quem opera e dos recursos do serviço.
O texto da ATS acrescenta o limite que dá sentido ao título: qualquer suporte não invasivo exige monitorização próxima para reconhecer a falha cedo, e pode atrasar a intubação. Paciente que precisa de fluxo e FiO2 altos deve ficar onde possa ser vigiado de perto, e o serviço deve ter critérios de intubação e um caminho de escalada definidos.
O que os estudos FLORALI e HENIVOT ensinam, só como contexto
As recomendações acima se apoiam em conjuntos de ensaios, e os dois estudos abaixo ajudam a enxergar o que o alto fluxo entrega e o que ele deixa sem resposta. Nenhum dos dois, sozinho, sustenta uma conduta.
| Estudo | Quem entrou e o que comparou | O que mostrou |
|---|---|---|
| FLORALI, 2015 | 310 pacientes sem hipercapnia, com insuficiência respiratória hipoxêmica e PaO2/FiO2 de 300 mmHg ou menos: alto fluxo (106), máscara comum (94) e ventilação não invasiva (110) | Intubação em 28 dias de 38%, 47% e 50%, sem diferença significativa (P = 0,18). Dias livres de ventilador de 24, 22 e 19 (P = 0,02). Mortalidade em 90 dias maior com máscara comum (razão de risco 2,01) e com ventilação não invasiva (2,50) do que com alto fluxo |
| HENIVOT, 2021 | 109 pacientes com COVID-19 e hipoxemia moderada a grave: capacete de ventilação não invasiva (54) contra alto fluxo a 60 L/min (55) | Dias livres de suporte respiratório sem diferença (mediana de 20 contra 18, P = 0,26). Intubação de 30% contra 51% (desfecho secundário). Mortalidade hospitalar de 24% contra 25% |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Frat et al., NEJM, 2015, e Grieco et al., JAMA, 2021. O desfecho principal do FLORALI, a intubação, não diferiu entre os grupos, e a diferença de mortalidade veio de análise secundária. O HENIVOT incluiu só pacientes com COVID-19, e a diferença de intubação veio de desfecho secundário.
O FLORALI não provou que o alto fluxo evita intubação. O sinal mais citado dele, a menor mortalidade, apareceu fora do desfecho principal. No HENIVOT, menos pacientes foram intubados com o capacete de ventilação não invasiva (30% contra 51%), mas esse foi um desfecho secundário, restrito à COVID-19, e os dias livres de suporte foram iguais. Por isso a ATS de 2026 não elege um vencedor entre os suportes não invasivos na hipoxemia aguda.
O índice ROX · como saber que o alto fluxo está falhando
O índice ROX é a saturação de oxigênio dividida pela FiO2, dividida pela frequência respiratória. Ele junta oxigenação e esforço respiratório num número que se calcula à beira do leito e se repete.
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Roca et al., AJRCCM, 2019. Coorte prospectiva observacional de pacientes com pneumonia em alto fluxo. Área sob a curva ROC de 0,679 às 2 horas, 0,703 às 6 e 0,759 às 12.
No estudo de validação, o ROX de 4,88 ou mais às 2, 6 ou 12 horas se associou a menor risco de intubação, com razão de risco de 0,434, 0,304 e 0,291. Valores abaixo de 2,85, 3,47 e 3,85 nessas três horas predisseram a falha do alto fluxo. Os autores propuseram, em carta posterior, repetir a medida em 1 a 2 horas quando o valor de 12 horas ficar entre 3,85 e 4,88. O peso maior no índice vem da relação saturação sobre FiO2, mais que da frequência respiratória.
O estudo parte da premissa de que, durante o alto fluxo, a intubação não deve ser atrasada. O número serve para reconhecer cedo o paciente que não vai melhorar.
Os limites
O ROX nasceu de uma coorte observacional de pneumonia, com 191 pacientes na validação, e a acurácia dele no começo é modesta: a área sob a curva era de 0,679 às 2 horas e só chegou a 0,759 às 12. Isso quer dizer que, nas primeiras horas, o índice ainda erra com frequência, e que a tendência ao longo das horas informa mais que um valor isolado. Nas partes da diretriz da ATS lidas para este texto, o ROX não aparece como critério recomendado de intubação. Ele é uma ferramenta de apoio ao julgamento, e a decisão continua clínica: esforço respiratório, nível de consciência, estabilidade hemodinâmica e a trajetória da oxigenação.
Os ensaios têm limites próprios. O FLORALI foi aberto e teve intubação como desfecho principal sem diferença. O HENIVOT incluiu só COVID-19. As diretrizes não definem, nos trechos lidos, um fluxo e uma FiO2 iniciais universais, e por isso os alvos de ajuste seguem o protocolo do serviço.
Há ainda o risco que a ATS descreve: se o esforço inspiratório permanece alto, o paciente pode sofrer lesão pulmonar autoinfligida, e o suporte não invasivo pode empurrar a intubação para tarde demais. Insistir no alto fluxo para evitar a intubação é o erro que o monitoramento existe para impedir.
Na prática do plantão
- 1Gasometria e gravidadePaCO2 e pH decidem o caminho. Parada iminente, instabilidade grave ou via aérea comprometida pedem intubação imediata, sem tentativa de suporte.
- 2Sem hipercapnia, alto fluxoAlto fluxo em vez de oxigênio comum, em local onde o paciente possa ser vigiado de perto.
- 3Calcular o ROXSaturação sobre FiO2, dividida pela frequência respiratória, às 2, 6 e 12 horas de alto fluxo, e antes disso se piorar.
- 4Ler a tendênciaROX de 4,88 ou mais sustentado favorece seguir. Abaixo de 2,85, 3,47 e 3,85 nas três horas, a falha é provável. Entre os dois, reavaliar em 1 a 2 horas.
- 5Com hipercapnia e acidemia, ventilação não invasivaAlto fluxo só como alternativa em acidemia leve, com ventilação não invasiva pronta.
- 6Intubar sem atrasoFalha do suporte, esforço que não cede ou piora clínica. Na pré-oxigenação, alto fluxo ou ventilação não invasiva superam o oxigênio comum.
O cateter nasal de alto fluxo é a primeira escolha de suporte na insuficiência respiratória hipoxêmica aguda sem hipercapnia, pela ATS de 2026 e pela ERS de 2022, desde que o paciente fique sob vigilância próxima. O ROX acompanha a resposta nas primeiras 12 horas, e o paciente que não melhora, ou que mostra esforço respiratório sustentado, é intubado sem esperar que o número feche a decisão.
Agora é a sua vez de atender
Homem de 58 anos, com pneumonia, chega taquipneico e dessaturado apesar da máscara com reservatório. Você vai escolher o suporte, calcular o ROX nas primeiras horas e decidir a hora de intubar.
Atender o caso →Fontes
- Goel NN, Ferreyro BL et al. Noninvasive respiratory support for adult patients with acute respiratory failure, an official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2026.
- Oczkowski S et al. ERS clinical practice guidelines, high-flow nasal cannula in acute respiratory failure. European Respiratory Journal, 2022.
- Roca O et al. An index combining respiratory rate and oxygenation to predict outcome of nasal high-flow therapy. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2019.
- Frat JP et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure (FLORALI). New England Journal of Medicine, 2015.
- Grieco DL et al. Effect of helmet noninvasive ventilation vs high-flow nasal oxygen on days free of respiratory support in patients with COVID-19 and moderate to severe hypoxemic respiratory failure (HENIVOT). JAMA, 2021.
A escolha do suporte respiratório na insuficiência respiratória aguda, do oxigênio comum à intubação, é tema do curso de Urgências e Emergências da Aevora.
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