Mulher de 62 anos, sepse de foco urinário, dois litros de soro fisiológico já correram desde a unidade de pronto atendimento e a pressão ainda está em 86 por 50. Em algum plantão você vai estar com a caneta na mão para prescrever o terceiro litro, e a gasometria vai mostrar bicarbonato de 16 com cloro de 115. A pergunta sobre qual soro usar parece detalhe de farmácia. Três ensaios com mais de 30 mil pacientes, duas metanálises e a Surviving Sepsis Campaign de 2026 mostram que ela tem resposta, e que a resposta tem uma exceção importante.
O que muda de um soro para o outro
O soro fisiológico a 0,9% leva sódio e cloro na mesma concentração, 154 mEq/L de cada. O cloro fica bem acima do cloro do plasma, e grandes volumes produzem acidose metabólica hiperclorêmica, com ânion gap normal. Os cristaloides chamados balanceados trocam parte do cloro por um ânion que o organismo converte em bicarbonato: lactato no Ringer, acetato e gluconato no Plasma-Lyte 148. A pergunta dos ensaios era se essa diferença de composição, que aparece na gasometria, chega até o rim e até a mortalidade.
| Solução | Sódio | Cloro | Potássio | Tampão | Osmolaridade |
|---|---|---|---|---|---|
| Soro fisiológico 0,9% | 154 mEq | 154 mEq | Nenhum | Nenhum | 308 mOsm/L |
| Ringer lactato | 130 mEq | 109 mEq | 4 mEq | Lactato 28 mEq · cálcio 3 mEq | 273 mOsm/L |
| Plasma-Lyte 148 | 140 mEq | 98 mEq | 5 mEq | Acetato 27 mEq · gluconato 23 mEq · magnésio 3 mEq | 294 mOsm/L |
Infográfico Aevora, elaborado a partir das bulas do cloreto de sódio a 0,9% e do Ringer lactato (Hospira) e do Plasma-Lyte 148 (Baxter). Valores de cálcio e cloro do Ringer variam pouco entre fabricantes. A osmolaridade menor das soluções balanceadas é uma das explicações propostas para o sinal de dano no traumatismo craniano.
O SMART · cinco UTIs e quase 16 mil pacientes
O SMART, publicado em 2018 por Semler e colaboradores, randomizou por cluster cinco unidades de terapia intensiva de um centro acadêmico americano. Cada UTI alternava, mês a mês, entre soro fisiológico e cristaloide balanceado (Ringer lactato ou Plasma-Lyte A), e todo paciente admitido recebia o soro do mês. Foram 15.802 adultos. O desfecho principal era o evento renal adverso maior em 30 dias, um composto de morte, nova terapia de substituição renal ou creatinina que dobra e não volta.
O evento composto ocorreu em 14,3% no grupo balanceado e em 15,4% no grupo do soro fisiológico, razão de chances de 0,91 (intervalo de confiança de 95% de 0,84 a 0,99). A mortalidade hospitalar em 30 dias foi de 10,3% contra 11,1%, sem significância estatística isolada. A diferença absoluta é de 1,1 ponto percentual, pequena para cada paciente e grande quando multiplicada pelos milhões de litros de soro prescritos por ano.
O SALT-ED, publicado junto pelo mesmo grupo, testou a mesma troca em 13.347 adultos que receberam soro no pronto-socorro e foram internados fora da UTI. Dias livres de hospital não mudaram, e o evento renal adverso caiu de 5,6% para 4,7%.
Numa análise secundária do SMART restrita aos 1.641 pacientes com sepse da UTI clínica, a mortalidade hospitalar em 30 dias foi de 26,3% com balanceado e de 31,2% com soro fisiológico. É o número mais citado a favor do balanceado na sepse, e ele vem de um subgrupo analisado depois do ensaio, o que pede cautela.
O BaSICS · 75 UTIs brasileiras e resultado neutro
O BaSICS, publicado em 2021 por Zampieri e colaboradores, foi feito em 75 UTIs do Brasil, com desenho duplo-cego e fatorial: além do tipo de soro, testou a velocidade de infusão. Foram 11.052 pacientes randomizados para Plasma-Lyte 148 ou soro fisiológico em toda a hidratação venosa da UTI. O desfecho principal era a sobrevida em 90 dias.
Morreram 26,4% no grupo balanceado e 27,2% no grupo do soro fisiológico, razão de risco ajustada de 0,97 (0,90 a 1,05). Quase metade dos pacientes, 48,4%, era de cirurgia programada, e a mediana de volume no primeiro dia foi de 1,5 L nos dois grupos. O braço de velocidade também foi neutro: infundir a 333 mL/h em vez de 999 mL/h não mudou a mortalidade.
O PLUS, publicado em 2022 por Finfer e colaboradores em 53 UTIs da Austrália e da Nova Zelândia, repetiu o desenho cego com Plasma-Lyte 148 em 5.037 pacientes. A mortalidade em 90 dias foi de 21,8% contra 22,0%, e a nova terapia de substituição renal, de 12,7% contra 12,9%.
| Ensaio | Desenho | Pacientes | Desfecho principal | Resultado |
|---|---|---|---|---|
| SMART · 2018 | Cluster por mês, sem cegamento, um centro | 15.802 em UTI | Evento renal adverso maior em 30 dias | 14,3% contra 15,4%; razão de chances 0,91 |
| BaSICS · 2021 | Individual, duplo-cego, fatorial, 75 UTIs no Brasil | 11.052 em UTI | Mortalidade em 90 dias | 26,4% contra 27,2%; razão de risco 0,97 |
| PLUS · 2022 | Individual, duplo-cego, 53 UTIs | 5.037 em UTI | Mortalidade em 90 dias | 21,8% contra 22,0% |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Semler et al., NEJM 2018; Zampieri et al., JAMA 2021; Finfer et al., NEJM 2022. No SMART o balanceado foi Ringer lactato ou Plasma-Lyte A; no BaSICS e no PLUS, Plasma-Lyte 148.
O que a soma dos ensaios mostra
Quando ensaios grandes apontam na mesma direção com tamanhos de efeito pequenos, a metanálise ajuda a enxergar o conjunto. A revisão de Hammond e colaboradores, de 2022, reuniu seis ensaios de baixo risco de viés, com 34.450 participantes: a razão de risco para mortalidade em 90 dias com balanceado foi de 0,96 (0,91 a 1,01), e a probabilidade bayesiana de o balanceado reduzir a mortalidade foi de 89,5%.
A metanálise de dados individuais BEST-Living, de 2024, juntou 34.685 pacientes de seis ensaios. A mortalidade hospitalar foi de 16,8% com balanceado e de 17,3% com soro fisiológico, com probabilidade de benefício de 0,895. No traumatismo cranioencefálico o sinal se inverteu: 19,1% de mortes com balanceado contra 14,7% com soro fisiológico, e probabilidade de 0,975 de o balanceado aumentar a mortalidade nesse grupo.
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Semler et al., NEJM 2018; Hammond et al., NEJM Evidence 2022; Zampieri et al., Lancet Respiratory Medicine 2024. O número do traumatismo craniano vem de subgrupo pré-especificado de metanálise de dados individuais.
Por que os resultados parecem diferentes
O SMART e o BaSICS mediram coisas diferentes em pacientes diferentes. O SMART tinha desfecho renal composto e incluía muitos pacientes clínicos graves; o BaSICS tinha desfecho de mortalidade e quase metade de pacientes cirúrgicos programados, que recebem pouco volume e têm risco menor. Com 1,5 L no primeiro dia, a carga de cloro do grupo do soro fisiológico foi moderada, e uma das leituras propostas é que pouco volume deixa pouca diferença entre as soluções.
O cegamento também separa os dois. No SMART a equipe sabia qual soro estava correndo, o que permite que outras condutas mudem junto. O BaSICS e o PLUS foram duplo-cegos. Os autores e as metanálises leem o conjunto como um efeito médio pequeno, provavelmente a favor do balanceado, com dano possível num grupo definido.
O que a diretriz sugere
A Surviving Sepsis Campaign de 2026, publicada por Prescott e colaboradores, traz na recomendação 44: para adultos com sepse ou choque séptico na ressuscitação inicial, sugere usar cristaloide balanceado em vez de soro fisiológico a 0,9%. A recomendação é condicional, com certeza moderada da evidência, e a mesma diretriz sugere soro fisiológico a 0,9% para o paciente com sepse e traumatismo cranioencefálico. A versão de 2021 já trazia a sugestão do balanceado, e a de 2026 a mantém depois do BaSICS, do PLUS e das metanálises.
A recomendação 45 sugere cristaloide sozinho em vez de cristaloide com albumina suplementar, também condicional e com certeza moderada. A observação da diretriz admite albumina no paciente que já recebeu grandes volumes de cristaloide ou que tem cirrose, e pede que ela seja evitada no traumatismo craniano. O volume inicial da sepse com hipoperfusão continua sendo de pelo menos 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras 3 horas, com reavaliação frequente.
- 1Sepse ou choque séptico sem traumatismo cranianoRinger lactato ou Plasma-Lyte na ressuscitação, conforme a Surviving Sepsis de 2026.
- 2Traumatismo cranioencefálicoSoro fisiológico a 0,9%. O balanceado se associou a mais mortes nesse grupo, e a diretriz sugere o soro fisiológico.
- 3Acidose com cloro alto depois de vários litros de soro fisiológicoÂnion gap normal aponta o cloro como causa. Os próximos litros vão de balanceado, e a acidose se acompanha na gasometria.
- 4Potássio discretamente alto, sem alteração no eletrocardiogramaO Ringer tem 4 mEq/L de potássio, menos que o paciente já tem no sangue. O potássio alto não obriga a voltar ao soro fisiológico.
- 5Cirrose, ou grandes volumes de cristaloide já infundidosA diretriz admite albumina suplementar nesses dois cenários.
- 6Transplante renal de doador falecidoNo BEST-Fluids, o Plasma-Lyte reduziu a necessidade de diálise na primeira semana de 40% para 30%.
Os limites
O efeito do balanceado é pequeno e provável, e a certeza ainda é moderada. O SMART foi feito num único centro, sem cegamento e com randomização por cluster; o dado mais forte na sepse vem de análise secundária. O BaSICS e o PLUS, cegos, não mostraram diferença isolada de mortalidade, e o argumento a favor vem da soma. Os ensaios grandes estudaram adultos em UTI, e o SALT-ED estendeu a troca ao pronto-socorro só para o desfecho renal. Nenhum deles responde a quanto volume dar: escolher o balanceado não autoriza o quinto litro sem reavaliação.
No traumatismo craniano o sinal de dano veio de subgrupos, mas apareceu no BaSICS, na reanálise por win ratio e na metanálise de dados individuais, e é por isso que a diretriz o trata como exceção.
Na prática do plantão
- 1Pergunte pelo traumatismo cranianoQueda, trauma ou lesão neurológica aguda mudam a escolha para o soro fisiológico.
- 2Prescreva o balanceado desde o primeiro litroRinger lactato ou Plasma-Lyte, o que o hospital tiver.
- 3Dose da sepse com hipoperfusãoPelo menos 30 mL/kg nas primeiras 3 horas, com reavaliação a cada etapa.
- 4Gasometria com eletrólitosCalcule o ânion gap. Cloro alto com ânion gap normal depois de soro fisiológico pede a troca da solução, sem bicarbonato.
- 5Pressão média abaixo de 65 apesar do volumeNoradrenalina sem esperar o acesso central, como sugere a Surviving Sepsis de 2026.
- 6Grandes volumes ou cirroseConsidere albumina suplementar; no traumatismo craniano, evite.
A troca do soro fisiológico pelo balanceado custa pouco, cabe na prescrição de qualquer pronto-socorro e, somados os ensaios, reduz com alta probabilidade o risco de morte e de lesão renal, mesmo que o ganho seja pequeno para cada paciente. O paciente com traumatismo craniano fica de fora, e nele o soro fisiológico continua sendo a escolha.
Agora é a sua vez de atender
Mulher de 62 anos, sepse de foco urinário, dois litros de soro fisiológico já correram e a pressão segue baixa. A gasometria mostra cloro alto e bicarbonato de 16. Você vai ler a acidose, escolher o próximo litro e decidir o que fazer com o potássio de 5,3.
Atender o caso →Fontes
- Semler MW et al. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults (SMART). New England Journal of Medicine, 2018.
- Self WH et al. Balanced crystalloids versus saline in noncritically ill adults (SALT-ED). New England Journal of Medicine, 2018.
- Zampieri FG et al. Effect of intravenous fluid treatment with a balanced solution vs 0.9% saline solution on mortality in critically ill patients (BaSICS). JAMA, 2021.
- Finfer S et al. Balanced multielectrolyte solution versus saline in critically ill adults (PLUS). New England Journal of Medicine, 2022.
- Hammond NE et al. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults, a systematic review with meta-analysis. NEJM Evidence, 2022.
- Zampieri FG et al. Balanced crystalloids versus saline for critically ill patients (BEST-Living), a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet Respiratory Medicine, 2024.
- Zampieri FG et al. Hierarchical endpoint analysis using win ratio in critical care, an exploration using the balanced solutions in intensive care study (BaSICS). Journal of Critical Care, 2022.
- Brown RM et al. Balanced crystalloids versus saline in sepsis, a secondary analysis of the SMART clinical trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2019.
- Prescott HC et al. Surviving Sepsis Campaign, international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Critical Care Medicine, 2026.
- Collins MG et al. Balanced crystalloid solution versus saline in deceased donor kidney transplantation (BEST-Fluids). Lancet, 2023.
A escolha e a dose do volume na sepse e no choque são trabalhadas com casos reais no curso de Urgências e Emergências da Aevora.
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