A hemorragia digestiva alta chega de dois jeitos: a melena que o paciente descreve com constrangimento e a hematêmese que assusta todo mundo. Nos dois, a primeira hora tem três decisões que não dependem da endoscopia: se ele pode ir para casa, quanto sangue repor, e se a causa é varicosa. O que muda o desfecho está na ordem em que essas decisões são tomadas.
Quem pode ir para casa
| Variável | Faixa | Pontos |
|---|---|---|
| Ureia sanguínea (nitrogênio ureico, mg/dL) | 18,2 a 22,3 | 2 |
| 22,4 a 27,9 | 3 | |
| 28 a 69,9 | 4 | |
| 70 ou mais | 6 | |
| Hemoglobina no homem (g/dL) | 12 a 12,9 | 1 |
| 10 a 11,9 | 3 | |
| Abaixo de 10 | 6 | |
| Hemoglobina na mulher (g/dL) | 10 a 11,9 | 1 |
| Abaixo de 10 | 6 | |
| Pressão sistólica (mmHg) | 100 a 109 | 1 |
| 90 a 99 | 2 | |
| Abaixo de 90 | 3 | |
| Frequência cardíaca | 100 ou mais | 1 |
| Melena | Presente | 1 |
| Síncope | Presente | 2 |
| Doença hepática | Presente | 2 |
| Insuficiência cardíaca | Presente | 2 |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Blatchford et al., The Lancet, 2000. O nitrogênio ureico em mg/dL corresponde à ureia dividida por 2,14. Escore de 0 a 23.
O escore foi desenhado para uma pergunta só: este paciente vai precisar de transfusão, endoscopia terapêutica ou cirurgia? A validação internacional de 2017, com 3.012 pacientes, confirmou que o escore de 0 ou 1 identifica quem pode ser manejado fora do hospital, com menos de 1% de necessidade de intervenção, e a diretriz americana de 2021 adotou esse corte. Acima disso, o escore ordena a fila da endoscopia e da terapia intensiva, sem definir sozinho a conduta.
A transfusão que espera
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Villanueva et al., New England Journal of Medicine, 2013. O ensaio excluiu o sangramento maciço com choque; nele, a transfusão segue a hemodinâmica, sem esperar a hemoglobina.
O ensaio mostrou algo que a intuição não previa: transfundir mais matou mais, sobretudo no cirrótico, em que o volume transfundido eleva a pressão portal e reabre a variz. O limiar é hemoglobina de 7 g/dL, e de 8 em quem tem doença cardiovascular. A exceção é o paciente em choque hemorrágico, que recebe sangue pela hemodinâmica, sem esperar o resultado.
Varicosa ou não: a pergunta que muda as drogas
| Medida | Não varicosa, ou causa desconhecida | Suspeita de varizes (cirrose, etilismo, estigmas de hepatopatia) |
|---|---|---|
| Inibidor de bomba de prótons | Venoso, em bolus, antes da endoscopia. Reduz a necessidade de terapia endoscópica | Também, até a endoscopia definir a causa |
| Vasoativo | Sem indicação | Terlipressina ou octreotida, antes da endoscopia, por 2 a 5 dias |
| Antibiótico | Sem indicação | Ceftriaxona por até 7 dias. Reduz infecção, ressangramento e mortalidade |
| Eritromicina antes da endoscopia | 250 mg venosos, 30 a 90 minutos antes, esvazia o estômago e melhora a visão | Igual |
| Prazo da endoscopia | Em até 24 horas | Em até 12 horas |
| Anticoagulante e antiagregante | Reverter o anticoagulante no sangramento grave. Manter a aspirina de prevenção secundária ou retomar cedo, porque suspender aumenta evento cardiovascular | Igual |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Laine et al., American Journal of Gastroenterology, 2021. A endoscopia antes de 6 horas, no paciente estável, não reduziu mortalidade em ensaio randomizado; a estabilização vem antes.
Na prática do plantão
- 1Dois acessos, monitor, tipagemSangue tipado e reservado. Cristaloide para a hipotensão, sem excesso: no cirrótico, cada litro a mais é pressão portal a mais.
- 2Calcule o Glasgow-BlatchfordUreia, hemoglobina, pressão, frequência, melena, síncope, fígado e coração. Zero ou um com endoscopia ambulatorial garantida vai para casa. O resto fica.
- 3Transfunda pelo limiar, ou pelo choqueHemoglobina abaixo de 7, ou de 8 no cardiopata. Choque hemorrágico recebe sangue pela hemodinâmica, com protocolo de transfusão maciça se precisar.
- 4Decida se é varicosaCirrose conhecida, etilismo, aranhas vasculares, ascite, circulação colateral. Na suspeita, terlipressina ou octreotida e ceftriaxona agora, antes da endoscopia.
- 5Inibidor de bomba de prótons, eritromicina e endoscopia no prazoBolus venoso do inibidor. Eritromicina 30 a 90 minutos antes. Endoscopia em 24 horas, ou em 12 se varicosa, com o paciente estável.
- 6Depois da endoscopiaÚlcera com sangramento ativo ou vaso visível: inibidor em dose alta por 72 horas. Pesquisar e tratar Helicobacter pylori. Retomar a aspirina de prevenção secundária assim que a endoscopia confirmar a hemostasia, no mesmo dia e no máximo em 3 a 5 dias, se foi suspensa.
A hemorragia digestiva alta tem uma ordem que vale decorar: estabilizar sem exagerar, estratificar com o escore, transfundir pelo limiar, decidir se é variz, e só então a endoscopia. Quem inverte a ordem e corre para o endoscópio com o paciente instável, ou transfunde para deixar a hemoglobina bonita, faz o que os ensaios mostraram que piora.
Agora é a sua vez de atender
Homem de 64 anos, com fezes pretas há dois dias e um desmaio no banheiro. Toma aspirina e anti-inflamatório. Você vai calcular o escore, decidir a transfusão pela regra certa, descobrir se é varicosa e organizar a endoscopia no prazo.
Atender o caso →Fontes
- Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. The Lancet, 2000.
- Villanueva C et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. New England Journal of Medicine, 2013.
- Laine L et al. ACG clinical guideline, upper gastrointestinal and ulcer bleeding. American Journal of Gastroenterology, 2021.
- Stanley AJ et al. Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding, international multicentre prospective study. BMJ, 2017.
- Abraham NS et al. ACG-CAG clinical practice guideline, management of anticoagulants and antiplatelets during acute gastrointestinal bleeding and the periendoscopic period. American Journal of Gastroenterology, 2022.
- de Franchis R et al. Baveno VII, renewing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology, 2022.
Sangramento digestivo, do choque hemorrágico à endoscopia, é tema de aula e de simulação no curso de Urgências e Emergências da Aevora.
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