A hipercalemia mata de um jeito silencioso: o paciente reclama de fraqueza, o eletrocardiograma parece apenas estranho, e alguns minutos depois o ritmo vira uma onda senoidal e a pressão some. O tratamento tem três etapas com nomes simples, estabilizar, deslocar e remover, e a primeira delas cabe em dez minutos e não depende de nenhum resultado de laboratório.
O que a hipercalemia faz com o traçado
| Alteração | O que acontece | Potássio em que costuma aparecer |
|---|---|---|
| Onda T apiculada | Alta, estreita, simétrica, de base fina. A repolarização ventricular acelera | Acima de 5,5 a 6,5 mEq/L |
| PR longo e P achatada | A condução atrial e atrioventricular lentifica. A onda P diminui até sumir | 6,5 a 7,5 mEq/L |
| QRS largo | A despolarização ventricular lentifica. O QRS ganha morfologia bizarra, sem padrão de bloqueio de ramo | Acima de 7 a 8 mEq/L |
| Onda senoidal | QRS e T se fundem. É o passo anterior à fibrilação ventricular e à assistolia | Acima de 8 a 9 mEq/L |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Long et al., The Journal of Emergency Medicine, 2018. As faixas são aproximadas: a velocidade da subida do potássio, o cálcio, o pH e o sódio mudam o limiar de cada paciente.
A sequência é didática, e a vida real é menos organizada. Há paciente com potássio de 7 e eletrocardiograma quase normal, e há parada por hipercalemia com traçado prévio sem onda T apiculada. O eletrocardiograma tem sensibilidade baixa para a hipercalemia, e por isso ele serve para uma coisa: quando mostra alteração, o cálcio entra na hora. Quando não mostra, o número decide.
Antes de tratar, descarte o falso
- Hemólise na coleta: garrote demorado, punção difícil, tubo agitado. O laboratório costuma sinalizar.
- Punho fechado e exercício do braço durante a coleta liberam potássio do músculo.
- Leucocitose ou plaquetose intensas: o potássio sai das células no tubo. Dosar em amostra heparinizada.
Descartar o falso significa recolher nova amostra, sem garrote e com o eletrocardiograma já feito. Se o traçado está alterado, o cálcio não espera a segunda amostra.
As três etapas, e por que a ordem importa
| Etapa | Medida | Início e duração | O que faz |
|---|---|---|---|
| 1. Estabilizar | Gluconato de cálcio 10%, 30 mL IV em 10 minutos, ou cloreto de cálcio 10%, 10 mL em 5 minutos, preferido na parada e na peri-parada | 1 a 3 minutos · 30 a 60 minutos | Protege a membrana do miócito. Não baixa o potássio. Repetir se o traçado não melhorar em 5 minutos |
| 2. Deslocar | Insulina regular 10 UI IV com 25 g de glicose | 15 minutos · 4 a 6 horas | Reduz 0,6 a 1,0 mEq/L. Glicemia capilar a cada 30 minutos nas 2 primeiras horas e de hora em hora até a 6ª hora |
| 2. Deslocar | Salbutamol inalatório, 10 a 20 mg | 30 minutos · 2 a 4 horas | Reduz 0,5 a 1,0 mEq/L. Dose quatro a oito vezes a da asma, taquicardia esperada |
| 2. Deslocar | Bicarbonato de sódio | Lento e fraco | Só com acidose metabólica associada. Não substitui a insulina |
| 3. Remover | Furosemida com volume, se há diurese | 1 hora | Depende de função renal preservada |
| 3. Remover | Resina de troca ou ligante de potássio oral | Horas | Ciclossilicato de zircônio sódico 10 g VO 3 vezes ao dia por até 72 h na hipercalemia grave, com início em cerca de 1 hora. A resina de poliestireno é lenta e deixou de ser recomendada na fase aguda |
| 3. Remover | Hemodiálise | Minutos após iniciar | A única remoção rápida e confiável. Indicada na insuficiência renal e na hipercalemia refratária |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de UKKA, 2026, Clase et al., Kidney International, 2020, e Long et al., 2018. Doses de adulto.
A ordem importa porque cada etapa protege o tempo da seguinte. O cálcio ganha meia hora de segurança para a insulina agir; a insulina e o salbutamol ganham horas para a diálise ser montada. Pular a primeira etapa porque "o potássio vai cair com a insulina" é o erro que produz a parada com a bomba de insulina correndo.
Infográfico Aevora, elaborado a partir de UKKA, 2026, e Clase et al., 2020. A hipoglicemia depois da insulina é frequente, sobretudo no renal crônico, e a glicose precisa acompanhar.
Na prática do plantão
- 1Monitor e ECG de 12 derivações na horaPotássio acima de 6,0, ou qualquer valor com sintoma ou traçado alterado, é emergência. Pás coladas se o QRS estiver largo.
- 2Cálcio se o traçado estiver alteradoGluconato 30 mL em 10 minutos, com o monitor ligado. Repetir se a onda T e o QRS não melhorarem em 5 minutos. Sem alteração no traçado, o cálcio não está indicado, qualquer que seja o potássio, e o tratamento começa pela insulina com glicose.
- 3Insulina com glicose e salbutamolOs dois juntos, porque somam o efeito. Glicemia capilar antes, depois a cada 30 minutos nas duas primeiras horas e de hora em hora até a sexta hora. Glicose a 10%, 50 mL por hora por 5 horas, se a glicemia antes da insulina estiver abaixo de 126 mg/dL.
- 4Remoção conforme o rimDiurese presente: furosemida com reposição de volume. Insuficiência renal, oligúria ou potássio que não cede: nefrologia acionada para hemodiálise, sem esperar a segunda dosagem.
- 5Trate a causa e feche as portasSuspender inibidor da ECA, bloqueador do receptor, espironolactona, anti-inflamatório e suplemento. Potássio de controle em 1 a 2 horas e a cada 4 horas até estabilizar. Se precisar intubar, rocurônio no lugar da succinilcolina.
A hipercalemia é uma das poucas emergências em que a sequência inteira cabe numa frase: cálcio para proteger, insulina e salbutamol para esconder, diálise ou diurese para tirar. Quem faz nessa ordem, com o monitor ligado e a glicemia vigiada, raramente vê a onda senoidal.
Agora é a sua vez de atender
Homem de 58 anos, renal crônico, chega com fraqueza nas pernas depois de três dias de diarreia. O eletrocardiograma tem um QRS que ninguém gosta de ver. Você vai decidir o que entra primeiro, o que entra junto e quando chamar a diálise.
Atender o caso →Fontes
- UK Kidney Association. Clinical practice guideline, treatment of acute hyperkalaemia in adults. Atualização de julho de 2026.
- Clase CM et al. Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney diseases, conclusions from a Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) controversies conference. Kidney International, 2020.
- Long B, Warix JR, Koyfman A. Controversies in management of hyperkalemia. The Journal of Emergency Medicine, 2018.
- American Heart Association. Part 10, adult and pediatric special circumstances of resuscitation. 2025 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2025.
Distúrbios do potássio, do ECG à diálise, fazem parte do módulo de emergências metabólicas do curso de Urgências e Emergências da Aevora.
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