Pancreatite aguda · diagnóstico, hidratação e gravidade

Dor no meio do abdome que começou depois do jantar, foi para as costas e não cedeu com nada, três episódios de vômito e uma lipase que voltou nove vezes acima do normal. Em algum plantão você vai receber esse paciente com a prescrição pela metade, e três decisões das primeiras horas vão pesar mais que qualquer exame: quanto soro correr, quando pedir a tomografia e quando deixar comer. Todas as três mudaram na última década, e a diretriz do American College of Gastroenterology de 2024 colocou cada uma no lugar.

O diagnóstico fecha com dois de três

A pancreatite aguda se diagnostica com dois de três critérios: dor abdominal compatível, lipase ou amilase acima de três vezes o limite superior e achado característico de imagem. A definição é da revisão de Atlanta de 2012 e foi mantida pela diretriz do ACG de 2024.

A dor típica é epigástrica ou no hipocôndrio esquerdo, contínua, com irradiação para o dorso. A diretriz chama atenção para dois detalhes: a intensidade da dor não se correlaciona com a gravidade, e dor em cólica ou localizada no abdome inferior sugere outro diagnóstico.

Com dor típica e lipase acima de três vezes, o diagnóstico está feito. A tomografia entra na chegada só quando a dúvida diagnóstica é real, como na dor atípica ou na enzima abaixo do corte.

A causa se procura na mesma hora

A ultrassonografia de abdome entra em todo paciente com pancreatite aguda para procurar cálculo na vesícula, e se repete se o primeiro exame for inconclusivo. A causa biliar muda o resto da internação: decide a CPRE quando há colangite e a colecistectomia antes da alta.

Sem cálculo e sem história importante de álcool, a diretriz manda dosar os triglicerídeos e considerá-los a causa, de preferência quando passam de 1.000 mg/dL. Acima dos 40 anos, sem causa definida, o tumor de pâncreas entra na lista.

A gravidade se define pela falência de órgão

A revisão de Atlanta separa a pancreatite em três graus, e o que os separa é a falência de órgão e as complicações locais.

O problema prático é que a gravidade só se define depois de 48 horas, e a decisão de onde internar se toma na primeira. A diretriz de 2024 reconhece que nenhum escore e nenhum exame de imagem prevê com precisão quem vai evoluir mal, e propõe olhar para fatores de risco simples na entrada: idade acima de 55 anos, obesidade, alteração do nível de consciência, comorbidades, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, nitrogênio ureico acima de 20 mg/dL ou subindo, hematócrito acima de 44% ou subindo, creatinina elevada, derrame pleural e infiltrado pulmonar.

Falência de órgão ou resposta inflamatória sistêmica pedem leito monitorizado, e o quadro leve segue vigiado nas primeiras 48 horas, a janela em que a falência aparece.

Os números que guiam as primeiras horas

Hidratação: moderada, com Ringer, reavaliada em 6 horas

Durante anos se ensinou a hidratação agressiva da pancreatite, com vários litros nas primeiras horas. O estudo WATERFALL, publicado em 2022, comparou as duas estratégias com Ringer lactato. O grupo agressivo recebeu bolus de 20 mL/kg e 3 mL/kg/h; o grupo moderado, bolus de 10 mL/kg só se havia hipovolemia e 1,5 mL/kg/h. O estudo foi interrompido na análise interina com 249 pacientes. A sobrecarga de volume aconteceu em 20,5% do grupo agressivo e em 6,3% do moderado, e a evolução para pancreatite moderadamente grave ou grave não diferiu (22,1% contra 17,3%).

A diretriz do ACG de 2024 incorporou o resultado. Ela sugere hidratação moderadamente agressiva, com bolus adicional se houver hipovolemia, e Ringer lactato no lugar do soro fisiológico. No paciente sem hipovolemia, a infusão inicial não passa de 1,5 mL/kg/h; no hipovolêmico, entra antes um bolus de 10 mL/kg. A diretriz estima que a maioria dos pacientes se beneficia de 3 a 4 litros nas primeiras 24 horas, conforme o peso.

O volume se reavalia em intervalos curtos nas primeiras 6 horas e depois ao longo de 24 a 48 horas, com frequência cardíaca, pressão e diurese, e com o objetivo de ver o nitrogênio ureico cair. Idosos, cardiopatas e renais crônicos pedem mais cautela.

Tomografia, antibiótico e jejum

Tomografia na entrada. A diretriz sugere não fazer tomografia de rotina na admissão para estimar a gravidade. Ela fica para o paciente com diagnóstico duvidoso ou que não melhora nas primeiras 48 a 72 horas de internação e hidratação. Pela diretriz da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência de 2019, a necrose se define na tomografia com contraste depois de 72 horas do início.

Antibiótico profilático. A diretriz do ACG sugere não usar antibiótico profilático nem na pancreatite grave. Antibiótico entra para infecção documentada, como colangite, pneumonia ou necrose infectada.

Jejum. Na pancreatite leve, a diretriz sugere alimentação oral precoce, nas primeiras 24 a 48 horas, conforme a tolerância, começando direto com dieta sólida pobre em gordura, sem a escada de líquidos. Esperar a lipase normalizar para liberar a dieta não tem apoio. Na forma moderadamente grave ou grave, a nutrição enteral, por sonda nasogástrica quando preciso, previne complicações infecciosas, e a parenteral fica para quando a via enteral não é possível.

A vesícula e a CPRE

Na pancreatite biliar com colangite, a CPRE nas primeiras 24 horas reduz morbidade e mortalidade. Sem colangite, a diretriz sugere tratamento clínico no lugar da CPRE precoce, nas primeiras 72 horas. Suspeita de cálculo no colédoco sem colangite e sem icterícia se investiga por colangiorressonância ou ecoendoscopia.

Na pancreatite biliar leve, a colecistectomia deve ser feita cedo, de preferência antes da alta. O paciente que recebe alta com os cálculos na vesícula e a cirurgia marcada para semanas depois fica exposto a um segundo episódio de pancreatite nesse intervalo.

Os limites

A hidratação moderada do WATERFALL foi testada num estudo interrompido cedo, com 249 pacientes e poucos casos graves, e a diretriz classifica as recomendações de volume e de Ringer como condicionais, com evidência de baixa qualidade. O paciente hipovolêmico, em choque ou com perdas grandes vai precisar de mais volume que o protocolo, e o que decide é a reavaliação à beira do leito.

A classificação de Atlanta é feita em retrospecto, e nenhum fator de risco da entrada prevê com segurança quem vai ter falência persistente.

Na prática do plantão

A pancreatite aguda leve resolve em poucos dias quando recebe volume na medida, analgesia e comida cedo, e a biliar só termina com a vesícula retirada. O soro em excesso, a tomografia sem indicação e o antibiótico sem infecção expõem o paciente a sobrecarga de volume, contraste e resistência bacteriana, sem benefício demonstrado nos estudos que a diretriz revisou.