Pressão de 80 por 50, frequência de 120, pele fria e um primeiro litro de soro que não mexeu na pressão. Em algum plantão você vai estar diante desse paciente sem saber se o choque é séptico, cardiogênico, hipovolêmico ou obstrutivo, e cada um pede uma conduta diferente, às vezes oposta. O exame físico ajuda pouco nessa hora. O ultrassom à beira do leito, feito em ordem, responde três perguntas antes do segundo litro.
Por que o ultrassom entra cedo
O choque indiferenciado é aquele em que a causa ainda não está clara depois da história e do exame. Volume é o tratamento do hipovolêmico e do séptico, e piora o cardiogênico e o obstrutivo por embolia. Tamponamento e pneumotórax hipertensivo pedem drenagem, e nenhuma droga substitui o procedimento. Errar o tipo de choque custa tempo e, às vezes, a vida.
O protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in SHock), descrito por Perera e colaboradores em 2010, organiza o exame em três partes com nomes de encanamento: a bomba, que é o coração; o tanque, que é o volume dentro e fora dos vasos; e os tubos, que são a aorta e as veias profundas. As diretrizes de ultrassom do American College of Emergency Physicians incluem a avaliação da hipotensão e do choque entre as aplicações centrais do ultrassom de emergência.
As três perguntas do RUSH
| Parte | O que olhar | O que se procura |
|---|---|---|
| 1. Bomba · coração | Janelas paraesternal, apical, subcostal | Derrame pericárdico e colapso do ventrículo direito na diástole; contratilidade do ventrículo esquerdo; ventrículo direito maior que o esquerdo, com septo achatado |
| 2. Tanque · volume | Veia cava inferior, cavidade peritoneal, tórax | Cava fina que colaba ou cava larga e parada; líquido livre no abdome e na pleura; deslizamento pleural; linhas B |
| 3. Tubos · vasos | Aorta abdominal, veia femoral comum, veia poplítea | Aneurisma ou dissecção; veia que não colaba sob compressão, sinal de trombose venosa profunda |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Perera et al., Emergency Medicine Clinics of North America, 2010, e das recomendações internacionais de ultrassom cardíaco focado (Via et al., 2014) e de ultrassom pulmonar (Demi et al., 2023). As imagens são descritas em texto.
O padrão de cada tipo de choque
| Choque | Bomba | Tanque | Tubos |
|---|---|---|---|
| Hipovolêmico | Coração pequeno e hiperdinâmico, cavidades quase se fechando na sístole | Cava fina, que colaba na inspiração; líquido livre no abdome ou no tórax, se o sangramento for interno | Aneurisma de aorta roto ou dissecção, quando é a fonte |
| Distributivo · sepse | Ventrículo esquerdo hiperdinâmico no início, às vezes com função reduzida depois | Cava normal ou fina; fonte de infecção possível, como derrame pleural ou líquido peritoneal | Em geral sem achado |
| Cardiogênico | Ventrículo esquerdo dilatado e com contração ruim | Cava larga, sem variação; linhas B difusas nos dois pulmões; derrame pleural | Em geral sem achado |
| Obstrutivo | Derrame com colapso do ventrículo direito no tamponamento; ventrículo direito dilatado, septo em D, na embolia pulmonar | Cava larga, sem variação; deslizamento pleural ausente no pneumotórax | Veia femoral ou poplítea incompressível na embolia |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Perera et al., 2010. Os padrões se sobrepõem: o séptico com disfunção miocárdica pode parecer cardiogênico, e o paciente pode ter dois choques ao mesmo tempo. O ultrassom se lê junto com a clínica.
Os números que ajudam a ler a cava e a aorta
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Perera et al., 2010. A cava estima a pressão do átrio direito de forma aproximada, e a leitura muda no paciente em ventilação mecânica, com pressão abdominal alta ou com doença do ventrículo direito. Cava larga e parada com ventrículo direito dilatado tem outra leitura que a cava larga do paciente com insuficiência cardíaca crônica.
O que o achado muda na conduta
A embolia pulmonar com instabilidade é o exemplo mais claro. A diretriz de embolia pulmonar da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2019 aceita que, no paciente instável com suspeita de embolia e sem condição de ir à angiotomografia, o ecocardiograma à beira do leito mostrando disfunção do ventrículo direito baste para indicar a reperfusão. A trombose venosa profunda proximal vista no ultrassom de compressão reforça o diagnóstico. A mesma diretriz desaconselha volume agressivo nesse paciente, porque o ventrículo direito dilatado piora com a sobrecarga.
Na sepse, a Surviving Sepsis Campaign de 2026 sugere guiar a reposição volêmica por medidas dinâmicas, além do exame físico e das medidas estáticas isoladas. O ultrassom entra aí como parte da reavaliação, junto com o lactato, o enchimento capilar e a resposta da pressão.
- 1Derrame pericárdico com colapso do ventrículo direitoTamponamento. Drenagem guiada por ultrassom; volume só como ponte.
- 2Ventrículo direito maior que o esquerdo, septo em D, cava paradaChoque obstrutivo por embolia até prova em contrário. Procure a trombose nas veias femoral e poplítea e pense em trombólise.
- 3Deslizamento pleural ausente de um lado, com instabilidadePneumotórax hipertensivo provável. Descompressão sem esperar a radiografia.
- 4Ventrículo esquerdo dilatado e fraco, linhas B difusasCardiogênico. Volume com muita cautela; inotrópico e vasopressor conforme a pressão.
- 5Coração hiperdinâmico, cava finaHipovolêmico ou distributivo. Volume em alíquotas, com o ultrassom repetido; procure líquido livre e aorta dilatada.
Os limites do método
O RUSH depende de quem faz o exame. Janela ruim, paciente obeso, enfisema e curativo abdominal reduzem o que se vê, e a curva de aprendizado existe. Um achado positivo e grosseiro, como o derrame com colapso ou o ventrículo direito maior que o esquerdo, pesa mais que a ausência de achado. O exame também não fecha o diagnóstico da causa: ele classifica o choque, aponta a próxima conduta e se repete depois de cada intervenção.
Na prática do plantão
- 1Monitor, acesso, oxigênio, glicemia, lactatoO ultrassom entra junto com a ressuscitação, sem atrasá-la.
- 2BombaSubcostal ou paraesternal: derrame, contratilidade do ventrículo esquerdo, tamanho do ventrículo direito em relação ao esquerdo.
- 3TanqueVeia cava inferior com a respiração; FAST para líquido livre; pulmão dos dois lados para deslizamento, linhas B e derrame.
- 4TubosAorta abdominal do diafragma à bifurcação; compressão das veias femoral comum e poplítea dos dois lados.
- 5Juntar com a clínica e decidirQual dos quatro choques, e a conduta que ele pede.
- 6RepetirDepois de cada litro, de cada droga e de cada procedimento, para ver se o padrão mudou.
O ultrassom à beira do leito tira o choque indiferenciado do escuro em poucos minutos, desde que seja feito em ordem e lido junto com o paciente. Coração, volume e vasos, olhados antes do segundo litro, evitam o soro que afoga o ventrículo direito e o atraso na drenagem que o tamponamento não perdoa.
Agora é a sua vez de atender
Homem de 66 anos, chegou com falta de ar e febre baixa, e a triagem abriu o protocolo de sepse. Depois do primeiro litro, a pressão continua em 80. Você vai fazer o RUSH, ler o coração, a cava e as veias, e decidir antes do segundo litro.
Atender o caso →Fontes
- Perera P et al. The RUSH exam, Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically ill. Emergency Medicine Clinics of North America, 2010.
- American College of Emergency Physicians. Ultrasound guidelines, emergency, point-of-care and clinical ultrasound guidelines in medicine. Annals of Emergency Medicine, 2023.
- Via G et al. International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. Journal of the American Society of Echocardiography, 2014.
- Demi L et al. New international guidelines and consensus on the use of lung ultrasound. Journal of Ultrasound in Medicine, 2023.
- Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 2020.
- Prescott HC et al. Surviving Sepsis Campaign, international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Critical Care Medicine, 2026.
O manejo das primeiras horas do choque é um dos eixos do curso de Urgências e Emergências da Aevora.
Curso de Urgências e Emergências →Acompanhe a Aevora para conteúdo diário de emergência, cardiologia e terapia intensiva.