A adrenalina está no algoritmo de parada há décadas, e por muito tempo esteve lá sem ensaio randomizado grande que sustentasse o benefício em sobrevida. O PARAMEDIC2, publicado no New England Journal of Medicine em 2018, foi construído exatamente para responder isso.
O que o ensaio fez
Randomizou 8.014 pacientes com parada cardiorrespiratória extra-hospitalar, no Reino Unido, para adrenalina ou placebo durante a ressuscitação. É o maior ensaio já conduzido sobre o assunto, com desfecho primário de sobrevida em 30 dias.
| Desfecho | Adrenalina | Placebo |
|---|---|---|
| Sobrevida em 30 dias | 3,2% | 2,4% |
| Retorno de circulação espontânea | 36,3% | 11,7% |
| Sobrevida com desfecho neurológico favorável | 2,2% | 1,9% |
| Sobrevivente com dano neurológico grave | 31,0% | 17,8% |
Tabela Aevora, elaborada a partir de Perkins et al., NEJM 2018. Desfecho neurológico favorável avaliado pela escala de Rankin modificada de 0 a 3.
O desconforto que o estudo deixou
A adrenalina aumentou a sobrevida, e o efeito foi estatisticamente significativo. Mas o benefício absoluto foi pequeno, de menos de um ponto percentual, e a diferença em sobrevida com bom desfecho neurológico não alcançou significância estatística. Entre os que sobreviveram, a proporção com dano neurológico grave foi maior no grupo da adrenalina.
A leitura honesta é essa: a droga traz mais gente de volta, e parte dessa gente volta com sequela importante. Não é um resultado que se resuma bem em manchete.
Por que a adrenalina continua na diretriz
Porque o ensaio mostrou benefício de sobrevida, porque a alternativa é não ter droga alguma no algoritmo, e porque o efeito no retorno de circulação é grande e consistente. O que mudou foi o peso relativo: a adrenalina deixou de ser a estrela da ressuscitação e voltou para o lugar que a evidência sustenta, atrás das duas intervenções que realmente mudam desfecho.
Infográfico Aevora. A ordem reflete a magnitude do efeito demonstrado em cada intervenção.
Por que este tema é cobrado com tanta frequência
Porque é um caso raro em que um ensaio grande obriga a relativizar uma prática consolidada sem eliminá-la. Entre na prova sabendo o desenho do PARAMEDIC2, que ele mostrou aumento de sobrevida em 30 dias, que o efeito no desfecho neurológico favorável não foi significativo, e que a adrenalina permanece recomendada, atrás de compressão e desfibrilação.
Na prática do plantão
- 1Compressão de qualidade, jáProfundidade e frequência adequadas, retorno completo do tórax, interrupção mínima. É a intervenção de maior efeito.
- 2Cheque o ritmo e desfibrile sem demoraEm ritmo chocável, cada minuto de atraso custa sobrevida.
- 3Adrenalina conforme o algoritmoSem interromper compressão para administrá-la, e sem deixá-la atrasar a desfibrilação.
- 4Procure causa reversível o tempo todoHipóxia, hipovolemia, distúrbio eletrolítico, tamponamento, pneumotórax hipertensivo, trombose, intoxicação, hipotermia.
- 5Planeje o pós-parada antes do retornoControle de temperatura, oxigenação e pressão definem boa parte do desfecho neurológico.
Parada e ressuscitação são treinadas com simulação no curso de Urgências e Emergências.
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