Prescrever antibiótico por dez ou catorze dias na pneumonia comunitária é hábito antigo, herdado de uma época sem ensaio que testasse o contrário. Hoje existem dois ensaios randomizados que testaram, e os dois apontam na mesma direção.
O ensaio espanhol de 2016
Publicado no JAMA Internal Medicine, randomizou 312 pacientes internados com pneumonia comunitária. O grupo de intervenção interrompia o antibiótico no quinto dia, desde que estivesse afebril por 48 horas e tivesse no máximo um sinal de instabilidade clínica. O grupo controle seguia o julgamento do médico assistente, que na prática resultou em tratamento bem mais longo.
Dados de Uranga et al., JAMA Internal Medicine 2016. Sucesso clínico em 10 e em 30 dias sem diferença significativa entre os grupos.
O ensaio francês de 2021
O estudo PTC, publicado no Lancet, foi mais ousado: testou três dias de betalactâmico. Randomizou 310 pacientes internados com pneumonia comunitária que já estavam clinicamente estáveis após três dias de tratamento, para continuar o antibiótico por mais cinco dias ou receber placebo. A cura em 15 dias foi de 77% no grupo de três dias contra 68% no grupo de oito, resultado que cumpriu o critério de não inferioridade.
Os critérios de estabilidade fazem o trabalho pesado
É aqui que a leitura superficial erra. Nenhum dos dois ensaios diz "trate todo mundo por três ou cinco dias". Os dois dizem: no paciente que já estabilizou, prolongar não acrescenta. A estabilidade é a condição de entrada, e ela tem definição.
| Parâmetro | Alvo |
|---|---|
| Temperatura | ≤ 37,8 °C |
| Frequência cardíaca | ≤ 100 bpm |
| Frequência respiratória | ≤ 24 irpm |
| Pressão sistólica | ≥ 90 mmHg |
| Saturação de oxigênio | ≥ 90% |
| Estado mental e via oral | Preservados |
Tabela Aevora, critérios usuais de estabilidade empregados nos ensaios de duração de tratamento.
Onde a regra não vale
- Pneumonia por Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou outros agentes que exigem esquema próprio
- Complicação estrutural: empiema, abscesso, derrame parapneumônico complicado
- Bacteremia documentada, imunossupressão importante, infecção extrapulmonar concomitante
- Paciente que simplesmente não estabilizou. Nesse caso a pergunta certa não é quando parar, e sim por que não melhorou
Na prática do plantão
- 1Comece o antibiótico cedo e corretoA escolha inicial e o tempo até a primeira dose pesam mais que a duração total.
- 2Reavalie a estabilidade no terceiro diaPercorra os seis parâmetros da tabela, um a um.
- 3Estável e sem complicação: planeje o fim5 dias é duração amparada por ensaio, e em casos selecionados até menos.
- 4Não estabilizou: reinvestigueAgente resistente, complicação estrutural ou diagnóstico errado. Prolongar às cegas não resolve nenhum dos três.
- 5Escreva a data de término na prescriçãoDuração definida por escrito é o que evita o antibiótico que segue por inércia.
Fontes
- Uranga A et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia, a multicenter randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine, 2016.
- Dinh A et al. Discontinuing β-lactam treatment after 3 days for patients with community-acquired pneumonia (PTC), a randomised trial. The Lancet, 2021.
Decisão antimicrobiana no pronto-socorro é tema recorrente do curso de Urgências e Emergências.
Curso de Urgências e Emergências →Acompanhe a Aevora para conteúdo diário de emergência, cardiologia e terapia intensiva.