O tubo passou, a capnografia confirmou, e o ventilador está piscando com os ajustes de fábrica. É o momento em que muita gente aceita o que a máquina propõe e resolve "ver depois". Os primeiros 30 minutos de ventilação definem se o paciente vai receber um volume seguro, uma pressão segura e uma troca gasosa que faça sentido para a doença dele. Seis parâmetros, numa ordem, resolvem quase tudo.
Antes dos números: modo e peso
O modo inicial é o volume controlado, com ciclagem a volume, porque ele garante o volume corrente que você escolheu e mostra a pressão que esse volume produz. Modos a pressão têm o seu lugar, e ele vem depois, quando você conhece a mecânica do paciente.
O peso que entra no ventilador é o peso predito pela altura, porque o tamanho do pulmão acompanha a altura e o sexo, com pouca relação com a balança. Homem: 50 + 0,91 × (altura em cm − 152,4). Mulher: 45,5 + 0,91 × (altura em cm − 152,4). Uma mulher de 1,60 m tem peso predito de 52,4 kg, pese ela 50 ou 100 kg.
Os seis parâmetros
| Parâmetro | Valor inicial | Por quê |
|---|---|---|
| 1. Volume corrente | 6 a 8 mL/kg de peso predito; 6 no SDRA | O volume alto lesa o pulmão, com ou sem SDRA. O ARMA mostrou queda de mortalidade com 6 mL/kg |
| 2. Frequência respiratória | 12 a 16 por minuto; 10 a 12 no obstrutivo | Define a ventilação-minuto com o volume. É ela que se ajusta pela PaCO₂, com o volume fixo |
| 3. PEEP | 5 cmH₂O; mais alta no SDRA, pela tabela PEEP e FiO₂ | Evita o colapso alveolar ao fim da expiração. Zero de PEEP não existe no adulto intubado |
| 4. Fração inspirada de oxigênio | 100% nos primeiros minutos, reduzida rápido para saturação de 92 a 96% | Hiperóxia prolongada faz mal. A FiO₂ desce antes da PEEP |
| 5. Fluxo e tempo inspiratório | Fluxo de 40 a 60 L/min, relação inspiração para expiração de 1 para 2; 1 para 3 ou mais no obstrutivo | O tempo expiratório curto aprisiona ar. No asmático e no DPOC, a expiração longa é o ajuste que salva |
| 6. Sensibilidade do disparo | Fluxo de 1 a 3 L/min, ou pressão de 1 a 2 cmH₂O abaixo da PEEP | Disparo duro cansa o paciente; disparo frouxo dispara sozinho |
Infográfico Aevora, elaborado a partir do posicionamento conjunto AMIB e SBPT de 2025 sobre ventilação mecânica e do ensaio ARMA, 2000. Os valores são o ponto de partida; a gasometria de cerca de 20 minutos e a mecânica do paciente ajustam o resto.
As duas pressões que você mede na primeira hora
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Amato et al., New England Journal of Medicine, 2015: a pressão de distensão foi a variável da ventilação que mais se associou à mortalidade no SDRA. A pressão de pico depende do tubo e das vias aéreas, e por si não diz o que o alvéolo recebe.
Se o platô passa de 30 ou a pressão de distensão passa de 15, o volume corrente desce, até 4 mL/kg se preciso, e a frequência sobe para compensar. A hipercapnia que resulta é aceita, com pH acima de 7,20, porque ela custa menos que a pressão.
Depois da primeira gasometria
- 1PaCO₂ alta com pH baixoSuba a frequência, até 30 a 35 por minuto. O volume não sobe. No obstrutivo, antes de subir a frequência, confira a PEEP intrínseca: pode ser preciso descer a frequência para dar tempo de expirar.
- 2PaCO₂ baixaDesça a frequência. Se o paciente dispara acima da frequência programada, o problema é dor, agitação, acidose ou sepse, e a resposta está no paciente, longe do botão.
- 3Saturação acima de 96% com FiO₂ altaDesça a FiO₂ de 10 em 10 pontos, com a saturação no alvo. A PEEP fica.
- 4Saturação abaixo de 90% com FiO₂ acima de 60%Suba a PEEP pela tabela, meça o platô depois de cada passo, e procure a causa: SDRA, atelectasia, tubo seletivo, pneumotórax, edema.
- 5AlarmesPressão de pico máxima 10 cmH₂O acima da observada, volume-minuto mínimo e máximo, apneia, desconexão. Alarme desligado é paciente sem vigilância.
Na prática do plantão
- 1Altura, sexo, peso preditoAntes de tocar no ventilador. Anote o peso predito na folha, porque é ele que entra em todo cálculo.
- 2Modo a volume, 6 a 8 mL/kg, frequência 12 a 16Obstrutivo: 10 a 12 e expiração longa. SDRA: 6 mL/kg e PEEP pela tabela.
- 3PEEP 5, FiO₂ 100% e depois a descer, fluxo 40 a 60, disparo sensívelAlvo de saturação de 92 a 96%.
- 4Pausa inspiratória e expiratóriaPlatô abaixo de 30, distensão abaixo de 15, PEEP intrínseca zero. Ajuste o que passou.
- 5Alarmes, sedação e analgesia, cabeceira a 30 graus, radiografiaO tubo 3 a 5 cm acima da carina. Sedação suficiente para o paciente não brigar com a máquina enquanto a mecânica é conhecida.
- 6Gasometria em cerca de 20 minutosE os ajustes do bloco anterior. Reavaliação a cada mudança e a cada 4 horas.
O ventilador não trata a doença; ele ganha tempo para o tratamento agir sem lesar o pulmão no caminho. Seis parâmetros, duas pressões e uma gasometria em cerca de 20 minutos são o mínimo que se deve a quem acabou de ser intubado.
Agora é a sua vez de atender
Mulher de 60 anos, acabou de ser intubada por pneumonia grave. O ventilador está nos ajustes de fábrica. Você vai calcular o peso predito, programar os seis parâmetros, medir as pressões e corrigir pela primeira gasometria.
Atender o caso →Fontes
- AMIB e SBPT. Joint statement on evidence-based practices in mechanical ventilation, suggestions from two Brazilian medical societies. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2025.
- Qadir N et al. An update on management of adult patients with acute respiratory distress syndrome, an official American Thoracic Society clinical practice guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2024.
- The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome (ARMA). New England Journal of Medicine, 2000.
- Amato MBP et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine, 2015.
O ajuste inicial e a leitura das curvas do ventilador são o primeiro módulo do Curso de Ventilação Mecânica da Aevora.
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