A anafilaxia tem um tratamento de primeira linha, e ele é um só. A adrenalina intramuscular reverte o broncoespasmo, o edema de via aérea e a vasodilatação ao mesmo tempo, em minutos, e nenhuma contraindicação absoluta a impede na anafilaxia. O que atrasa a dose, e mata, é a dúvida sobre o diagnóstico e o hábito de começar pelo anti-histamínico.
Reconhecer, inclusive sem urticária
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Cardona et al., World Allergy Organization Journal, 2020. O segundo critério existe porque cerca de um em cada dez a vinte casos não tem manifestação cutânea, e é neste grupo que a adrenalina mais atrasa.
Os gatilhos mais comuns são alimentos, picada de inseto e medicamentos, com o contraste iodado e os antibióticos à frente no hospital. A ausência de história de alergia não afasta nada: a primeira anafilaxia é, por definição, sem história.
A adrenalina: dose, via e repetição
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Cardona et al., 2020, e Muraro et al., 2022. A via intramuscular na coxa alcança pico plasmático mais rápido que a subcutânea e que o deltoide.
A adrenalina intravenosa em bolus não tem lugar fora da parada cardíaca: a dose de 1 mg venosa é vinte vezes maior que a intramuscular e produz arritmia e crise hipertensiva. O que existe por via venosa é a infusão contínua, para o paciente que não respondeu a duas ou três doses intramusculares, com monitorização e titulação.
O que entra junto, e o que nunca substitui
| Medida | O que faz | Posição na sequência |
|---|---|---|
| Decúbito com pernas elevadas | Devolve sangue ao coração vazio pela vasodilatação. Levantar bruscamente o paciente hipotenso pode precipitar parada | Junto com a adrenalina. Sentado só se a dispneia exigir |
| Oxigênio de alto fluxo | Trata a hipoxemia do broncoespasmo e do edema | Junto com a adrenalina |
| Cristaloide, 1 a 2 litros rápidos no adulto | Repõe o volume que saiu para o interstício; até um terço do volume circulante sai em minutos | Logo após a primeira dose, se há hipotensão |
| Infusão venosa de adrenalina | Para hipotensão ou broncoespasmo que não cederam a 2 ou 3 doses intramusculares | Anafilaxia refratária, com monitor |
| Glucagon, 1 a 5 mg IV | Contorna o bloqueio beta em quem usa betabloqueador e não responde à adrenalina | Anafilaxia refratária em usuário de betabloqueador |
| Anti-histamínico H1 | Alivia urticária e prurido. Não trata hipotensão, broncoespasmo nem edema de via aérea | Depois da adrenalina, como conforto |
| Corticoide | Não muda o desfecho agudo, e a prevenção da reação bifásica não foi demonstrada | Opcional, depois da adrenalina. Nunca no lugar dela |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Cardona et al., 2020, e Shaker et al., Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2020.
O parâmetro de prática de 2020 fez uma revisão sistemática atrás de benefício do corticoide e do anti-histamínico na prevenção da reação bifásica e não encontrou. A conclusão prática é dura: a única coisa que reduz a chance de reação bifásica é tratar bem a primeira, com adrenalina cedo.
Via aérea e observação
O edema de língua, de úvula e de laringe progride rápido e responde à adrenalina na maioria dos casos. Quando não responde, a intubação é precoce, com o melhor operador, videolaringoscópio, tubo menor e o kit de cricotireoidostomia aberto: esperar o estridor piorar é perder a janela em que a glote ainda é visível.
Depois da resposta, o tempo de observação depende da gravidade. O parâmetro americano de 2020 sugere observação prolongada para quem teve anafilaxia grave ou precisou de mais de uma dose de adrenalina, sem fixar o número de horas, e aceita alta após uma hora sem sintomas na reação leve que respondeu rápido à primeira dose. A diretriz britânica de 2021 põe os números: ao menos seis horas para quem precisou de duas doses ou já teve reação bifásica, e ao menos 12 horas, ou internação, para a reação grave que precisou de mais de duas doses, para o asmático grave e para quem teve comprometimento respiratório grave. A reação bifásica acontece em uma minoria, e por isso a observação universal de 24 horas deixou de ser recomendada.
Na prática do plantão
- 1Reconheça pelos critérios e aplique a adrenalina0,5 mg intramuscular na coxa, no adulto, no primeiro minuto. Na dúvida entre urticária e anafilaxia com sintoma respiratório ou hipotensão, a adrenalina entra: o risco da dose desnecessária é muito menor que o da dose atrasada.
- 2Deite, oxigene, dê volumePernas elevadas, oxigênio de alto fluxo, acesso calibroso e 1 a 2 litros de cristaloide se houver hipotensão. Monitor e pás por perto.
- 3Repita em 5 a 15 minutos se não melhorarSegunda e terceira doses intramusculares. Sem resposta, infusão venosa de adrenalina titulada. Em quem usa betabloqueador, glucagon.
- 4Cuide da via aérea cedoEstridor, voz abafada ou edema de língua que progride apesar da adrenalina: intubação precoce com preparação dupla.
- 5Observe pelo tempo certo e dê alta com planoTriptase sérica em 1 a 2 horas do início. Anti-histamínico e corticoide depois da adrenalina, se quiser. Alta com plano escrito, orientação sobre o gatilho, adrenalina para autoaplicação onde disponível e encaminhamento ao alergista.
A anafilaxia é uma das emergências em que fazer a coisa certa é simples e fazer a coisa errada é comum. A dose é conhecida, a via é conhecida e o tempo é o primeiro minuto. O que separa o bom atendimento do ruim é a coragem de aplicar a adrenalina antes de ter certeza.
Agora é a sua vez de atender
Mulher de 29 anos chega do restaurante com urticária, lábios inchados e chiado. A pressão está caindo e ela usa propranolol. Você vai reconhecer, aplicar a adrenalina, decidir o que fazer quando a primeira dose não basta e definir a alta.
Atender o caso →Fontes
- Cardona V et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organization Journal, 2020.
- Shaker MS et al. Anaphylaxis, a 2020 practice parameter update, systematic review, and GRADE analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2020.
- Muraro A et al. EAACI guidelines, anaphylaxis (2021 update). Allergy, 2022.
- Golden DBK et al. Anaphylaxis, a 2023 practice parameter update. Annals of Allergy, Asthma and Immunology, 2024.
- Resuscitation Council UK. Emergency treatment of anaphylaxis, guidelines for healthcare providers, 2021.
Anafilaxia e via aérea difícil por edema são cenários de simulação do curso de Urgências e Emergências da Aevora.
Curso de Urgências e Emergências →Acompanhe a Aevora para conteúdo diário de emergência, cardiologia e terapia intensiva.