Bradicardia sintomática · atropina, infusão e marcapasso

Homem de 71 anos, tontura que virou quase desmaio, suor frio, pressão de 82 por 48 e pulso de 36 no monitor. Em algum plantão você vai receber esse paciente com a família em volta e três perguntas na cabeça ao mesmo tempo: atropina, marcapasso ou os dois, e em que ordem. A prova cobra a mesma sequência, e o algoritmo da AHA de 2025 responde com poucas caixas e quatro números que valem decorar.

Primeiro, decidir se a bradicardia é a causa do problema

A diretriz de suporte avançado de vida da AHA de 2025 usa o corte de frequência cardíaca abaixo de 50 por minuto, o mesmo que a diretriz de bradicardia ACC/AHA/HRS de 2018 adotou no lugar do antigo 60. Bradicardia pode ser achado normal em atleta, em adulto saudável e durante o sono, de modo que a conduta depende do comprometimento cardiopulmonar.

Sem nenhum desses sinais, o paciente não precisa de droga nem de marcapasso agora. O algoritmo manda identificar e tratar as causas: sustentar via aérea, respiração e circulação, dar oxigênio se houver indicação, fazer um eletrocardiograma de 12 derivações e observar.

A ordem do algoritmo quando há comprometimento

Com sinais de comprometimento, a primeira parte é suporte: via aérea pérvia e oxigênio, ventilação com pressão positiva se necessário, monitor cardiorrespiratório e acompanhamento do pulso. Se a bradicardia persiste com comprometimento, a droga que abre o tratamento é a atropina.

Atropina · primeira droga, com evidência observacional

A atropina mostrou eficácia na bradicardia sintomática em estudos observacionais, e a dose do algoritmo é de 1 mg. Os estudos citados pela diretriz são todos observacionais. Em quem está em parada com ritmo não chocável, a atropina não melhorou a sobrevida no hospital, de modo que ela é droga de bradicardia com pulso e não de parada.

Marcapasso transcutâneo · o que ele faz e o que custa

O marcapasso transcutâneo é feito à beira do leito, de forma rápida e sem procedimento invasivo, e na maior parte das vezes serve de ponte até o cateter transvenoso. É doloroso no paciente consciente, e a tolerância pode exigir sedação. A diretriz reconhece uma dificuldade prática: obter e manter a captura elétrica e a captura mecânica. Confirmar que cada estímulo gera pulso é parte da técnica, e a palpação do pulso, a oximetria, o capnógrafo e o ultrassom são os caminhos que a diretriz cita para isso.

Numa série pré-hospitalar citada pela diretriz, a hipóxia e o ritmo inicial que não era bradicárdico se associaram a falha do marcapasso e a mais mortalidade. A leitura prática é corrigir a causa junto com o marcapasso.

Dopamina e epinefrina · alternativa ao marcapasso

Quando a atropina falha, a diretriz considera razoável tanto o marcapasso quanto outro agente que aumente frequência e pressão. A epinefrina em infusão, e a epinefrina em dose pequena em bolus, ganharam espaço na prática do paciente em periparada, mas faltam estudos de bolus especificamente para bradicardia, e há relato de erro de dose e de efeito hemodinâmico adverso. A dopamina em infusão também aumenta a frequência. Um estudo de viabilidade randomizado em pacientes que falharam com atropina comparou dopamina com marcapasso transcutâneo e não encontrou diferença de sobrevida na alta. A escolha entre marcapasso e infusão depende da experiência da equipe e do material disponível.

Sem acesso venoso

Na bradicardia grave com choque e sem acesso venoso ou intraósseo, o marcapasso transcutâneo imediato pode ser iniciado enquanto o acesso é obtido.

Os números que caem na prova

A causa também precisa ser tratada

O algoritmo traz uma lista de causas possíveis: isquemia e infarto do miocárdio, drogas e intoxicações (bloqueadores de canal de cálcio, betabloqueadores e digoxina entram como exemplos), hipóxia e distúrbios eletrolíticos como a hipercalemia. A diretriz insiste que a bradicardia pode ser difícil de resolver sem corrigir a causa, e por isso a investigação corre ao mesmo tempo que a estabilização.

A Parte 9 não detalha antídotos específicos de cada intoxicação, e este texto também fica sem eles. Na prática, a lista de medicamentos em uso, o eletrocardiograma, o potássio e a oximetria entram no atendimento desde o início, porque cada um deles aponta para uma das causas do algoritmo.

Os limites

A base de evidência é modesta. A atropina se apoia em estudos observacionais. O marcapasso transcutâneo, em revisão sistemática de 2006 citada pela diretriz, não mostrou benefício sobre o suporte avançado habitual na bradicardia no ambiente pré-hospitalar, e uma análise de subgrupo de um único ensaio sugeriu possível benefício na bradicardia sintomática. O marcapasso transvenoso tem estudos observacionais com taxa de complicação relativamente alta, incluindo infecção de corrente sanguínea e pneumotórax. O único ensaio que comparou droga com marcapasso foi um estudo de viabilidade pequeno.

A própria diretriz aponta o que falta pesquisar: posição das pás e um método confiável de confirmar a captura inicial e a sustentada.

Na prática do plantão

Bradicardia abaixo de 50 só vira emergência quando vem com hipotensão, alteração mental, choque, dor torácica isquêmica ou insuficiência cardíaca aguda. Nesse caso, o algoritmo da AHA de 2025 manda dar atropina 1 mg, repetir até 3 mg e, se não funcionar, escolher entre marcapasso transcutâneo e infusão de dopamina ou epinefrina, com o transvenoso e o especialista como próximo passo e a causa tratada ao mesmo tempo.