No trauma grave, quem morre de sangramento morre cedo, nas primeiras horas, e boa parte dessas mortes acontece antes de o paciente chegar ao centro cirúrgico. Durante décadas, a reposição seguiu uma ordem fixa: cristaloide primeiro, hemácias depois, plasma quando o coagulograma voltasse alterado. Dois ensaios mudaram essa ordem. O CRASH-2 colocou o ácido tranexâmico na primeira hora, e o PROPPR testou quanto plasma e quanta plaqueta acompanham cada bolsa de hemácias.
O PROPPR, em números
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Holcomb et al., JAMA, 2015.
O PROPPR incluiu pacientes que chegavam com ativação máxima da equipe de trauma, já tinham recebido sangue na primeira hora e tinham previsão de transfusão maciça, pelo escore ABC ou pelo julgamento do cirurgião. Metade recebeu plasma, plaquetas e hemácias em proporção 1:1:1; a outra metade recebeu 1:1:2, com metade do plasma e das plaquetas por bolsa de hemácias. As caixas saíam do banco de sangue já montadas na proporção sorteada, até o controle do sangramento.
O que o ensaio achou
| Desfecho | 1:1:1 | 1:1:2 | Leitura |
|---|---|---|---|
| Mortalidade em 24 horas | 12,7% | 17,0% | Diferença sem significância estatística |
| Mortalidade em 30 dias | 22,4% | 26,1% | Diferença sem significância estatística |
| Hemostasia alcançada | 86,1% | 78,1% | Mais pacientes com o sangramento controlado no 1:1:1 |
| Morte por exsanguinação em 24 horas | 9,2% | 14,6% | Menos mortes por sangramento no 1:1:1 |
| Complicações | Semelhantes nos dois grupos | Sem excesso de SDRA, falência orgânica ou trombose com mais plasma | |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Holcomb et al., JAMA, 2015.
Os dois desfechos primários não alcançaram significância. Quem lê só a conclusão principal sai achando que a proporção tanto faz. A leitura completa diz outra coisa: o grupo 1:1:1 teve mais pacientes com hemostasia e menos mortes por exsanguinação, que é exatamente a morte que a transfusão tenta evitar, sem pagar com mais complicações.
Leitura crítica
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Holcomb et al., JAMA, 2015.
O CRASH-2 e o relógio do ácido tranexâmico
O CRASH-2 randomizou 20.211 adultos com trauma e sangramento significativo, ou risco dele, em 274 hospitais de 40 países. O grupo do ácido tranexâmico recebeu 1 g em 10 minutos e mais 1 g em 8 horas. A mortalidade geral caiu de 16,0% para 14,5%, e a morte por sangramento, de 5,7% para 4,9%, sem aumento de eventos trombóticos.
A análise de 2011 mostrou o que fez do ácido tranexâmico uma decisão da primeira hora: o benefício aparece quando a droga entra em até 3 horas do trauma, e é maior quanto mais cedo ela entra. Depois de 3 horas, a morte por sangramento foi maior no grupo tratado. O prazo conta a partir do trauma, e o tempo de transporte já consumiu parte dele quando o paciente chega.
O que a diretriz europeia de 2023 faz com esses resultados
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Rossaint et al., Critical Care, 2023. No trauma craniano grave, o alvo de pressão sobe para pressão arterial média de 80 mmHg ou mais, e o alvo de plaquetas para acima de 100 mil.
A diretriz europeia aceita duas formas de começar: plasma com hemácias, na proporção de pelo menos 1:2, ou concentrado de fibrinogênio com hemácias. A escolha depende do que o serviço tem à porta. O que ela desaconselha é a reposição longa com cristaloide, que dilui fatores de coagulação, esfria o paciente e piora a acidose.
O ATLS, na 11ª edição, de 2025, reforça a mesma lógica no atendimento inicial: controle da hemorragia exsanguinante antes da via aérea, cristaloide limitado, hipotensão permissiva e transfusão precoce, com protocolo de transfusão maciça acionado pela clínica.
Como saber quem vai precisar de transfusão maciça
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Rossaint et al., Critical Care, 2023. Escore ABC de 2 ou mais prevê transfusão maciça e foi um dos critérios de entrada do PROPPR.
A hemoglobina da chegada engana. O paciente perde sangue total, com glóbulos e plasma na mesma proporção, e a hemoglobina só cai depois que o cristaloide dilui o que restou. Uma hemoglobina de 11 na sala de emergência convive com uma perda de mais de um litro. O que mostra o tamanho do choque é a frequência, a pressão, a perfusão, o lactato e o déficit de bases.
Na prática do plantão
- 1Pare o que dá para parar por foraCompressão direta, torniquete no membro, cinta pélvica na suspeita de fratura de pelve. Dois acessos calibrosos e amostra para tipagem, gasometria com lactato, hemograma, coagulograma, fibrinogênio e cálcio iônico.
- 2Calcule o índice de choque e o escore ABCÍndice acima de 1 ou ABC de 2 ou mais: acione o protocolo de transfusão maciça já, sem esperar a hemoglobina.
- 3Ácido tranexâmico, se o trauma tiver menos de 3 horas1 g em 10 minutos e 1 g em 8 horas. Anote a hora do trauma no prontuário.
- 4Sangue no lugar do cristaloideHemácias com plasma desde a primeira bolsa, em proporção próxima de 1:1, com plaquetas. Pressão sistólica de 80 a 90 mmHg até a hemostasia, se não houver trauma craniano grave. Reponha cálcio e aqueça o paciente e os hemoderivados.
- 5Leve o paciente ao controle do sangramentoInstável com FAST positivo vai ao centro cirúrgico; tomografia é para quem respondeu à reposição. Embolização e cirurgia de controle de danos fazem parte da mesma decisão.
Em algum plantão você vai receber um motociclista pálido, frio, com pressão de 84 e uma hemoglobina de 11 que parece tranquilizar. O PROPPR e o CRASH-2 dizem o que fazer nos primeiros minutos: tratar o choque pela clínica, dar o ácido tranexâmico antes que o relógio passe de 3 horas e repor o que o paciente perdeu, sangue com plasma e plaquetas, enquanto alguém leva o paciente até quem vai fechar o vaso.
Agora é a sua vez de atender
Homem de 32 anos, motociclista, chega 50 minutos depois de uma colisão com um carro, pálido e com a pressão caindo. Você vai calcular o índice de choque, decidir o protocolo de transfusão maciça, o ácido tranexâmico e a proporção dos hemoderivados, e escolher para onde ele vai.
Atender o caso →Fontes
- Holcomb JB et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma (PROPPR). JAMA, 2015.
- CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2). The Lancet, 2010.
- CRASH-2 collaborators. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients, an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. The Lancet, 2011.
- Rossaint R et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma, sixth edition. Critical Care, 2023.
- American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS), 11ª edição. Chicago, 2025.
Trauma grave, do atendimento inicial ao protocolo de transfusão maciça, é módulo do curso de Urgências e Emergências da Aevora.
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