Frequência de 180, QRS largo, ritmo regular, e um paciente conversando com pressão de 112 por 70. Em algum plantão você vai ouvir de alguém da equipe que "está estável demais para ser taquicardia ventricular, deve ser uma supraventricular com aberrância". A frase parece razoável e está errada nas duas metades. A estabilidade hemodinâmica não separa um ritmo do outro, e o erro de tratar uma taquicardia ventricular como supraventricular pode custar a vida do paciente, enquanto o erro inverso custa pouco. Por isso as diretrizes mandam conduzir toda taquicardia de QRS largo sem diagnóstico firmado como taquicardia ventricular.
Primeira pergunta: o paciente está instável?
Infográfico Aevora, elaborado a partir do algoritmo de taquicardia com pulso de Wigginton et al., Circulation, 2025. Um sinal basta: cardioversão elétrica sincronizada, com sedação se o tempo permitir. Sem pulso, o protocolo passa a ser o da parada cardiorrespiratória.
Com um desses sinais, o diagnóstico do ritmo deixa de importar naquele minuto. A cardioversão sincronizada trata a taquicardia ventricular e a supraventricular. Na taquicardia ventricular monomórfica com pulso, a carga inicial no aparelho bifásico é de 100 J (SBC 2019 e material de treino da AHA 2025) ou de 120 a 150 J (ERC 2025), com aumento da carga se o primeiro choque falhar. A taquicardia de QRS largo polimórfica e irregular recebe desfibrilação, sem sincronizar, porque o aparelho não consegue achar a onda R em que se apoiar.
Segunda pergunta: o QRS largo é ventricular?
QRS largo é 120 ms ou mais, três quadradinhos pequenos. Três ritmos produzem taquicardia regular com QRS largo: a taquicardia ventricular, a supraventricular conduzida com bloqueio de ramo ou aberrância, e a supraventricular conduzida por uma via acessória. A história resolve boa parte da dúvida antes do traçado: infarto prévio, cardiomiopatia ou insuficiência cardíaca fazem da taquicardia ventricular a hipótese de longe mais provável.
| Achado | Como procurar | Peso |
|---|---|---|
| Dissociação atrioventricular | Ondas P em ritmo próprio, mais lentas, marchando sem relação com os QRS. Procure entalhes que aparecem em intervalos regulares em D2 e V1 | Quando presente, fecha o diagnóstico |
| Batimentos de captura e de fusão | Um QRS estreito no meio da taquicardia, de um P que passou pelo nó, ou um QRS de forma intermediária, metade sinusal e metade ventricular | Quando presente, fecha o diagnóstico |
| Concordância precordial | QRS todos positivos ou todos negativos de V1 a V6 | Muito sugestivo |
| Ausência de RS nas precordiais | Nenhuma derivação de V1 a V6 com complexo RS; ou, quando há RS, início do R ao fundo do S acima de 100 ms | Muito sugestivo |
| Eixo no quadrante noroeste | QRS negativo em D1 e em aVF, entre menos 90 e mais ou menos 180 graus | Sugestivo |
| Onda R inicial em aVR | QRS que começa positivo em aVR | Sugestivo |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Zeppenfeld et al., European Heart Journal, 2022, e de Brugada et al., European Heart Journal, 2020. Nenhum critério isolado afasta taquicardia ventricular, e o traçado sem critério claro segue a mesma conduta dela.
O padrão de bloqueio de ramo idêntico ao de um eletrocardiograma antigo em ritmo sinusal fala a favor da supraventricular com bloqueio prévio. Sem o traçado antigo na mão, essa comparação não existe, e a dúvida continua a pender para o ventrículo.
O que cai na prova: o paciente estável
| Opção | Quando | Dose e cuidado |
|---|---|---|
| Cardioversão elétrica sincronizada sob sedação | Primeira linha na taquicardia ventricular monomórfica tolerada, se o risco da sedação é baixo | 100 J (SBC, AHA) ou 120 a 150 J (ERC) no bifásico, sincronizada, subindo a carga se falhar, com equipe e material de via aérea |
| Adenosina | Só na taquicardia regular e monomórfica, sem pré-excitação no traçado de base | 6 mg em bólus rápido com flush de soro; 12 mg se não houver resposta |
| Procainamida | Taquicardia ventricular tolerada, com doença estrutural conhecida ou suspeita | 20 a 50 mg/min até a arritmia ceder, hipotensão, QRS 50% mais largo ou 17 mg/kg. Evitar com QT longo e insuficiência cardíaca |
| Amiodarona | Taquicardia de QRS largo tolerada sem diagnóstico firmado, ou recorrente após o choque | 150 mg em 10 minutos, repetidos se preciso, e depois 1 mg/min nas primeiras 6 horas |
| Verapamil e diltiazem | Nunca na taquicardia de QRS largo de origem desconhecida | Na taquicardia ventricular, a queda da contratilidade e a vasodilatação levam ao colapso |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Wigginton et al., 2025, Zeppenfeld et al., 2022, e Brugada et al., 2020. Manobra vagal pode ser tentada enquanto se prepara o restante. A cardioversão sincronizada é a saída sempre que a droga falha ou o paciente piora.
A adenosina tem um lugar estreito. Na taquicardia regular e monomórfica ela pode reverter a supraventricular e, na ventricular, em geral não faz efeito e passa em segundos. Na taquicardia de QRS largo irregular, que pode ser fibrilação atrial conduzida por via acessória, ela e os outros bloqueadores do nó atrioventricular aceleram a condução pela via e podem levar à fibrilação ventricular.
Na prática do plantão
- 1Pulso, monitor, pás coladas, acesso, oxigênio se saturação baixaAs pás vão no peito antes de qualquer decisão. Sem pulso, é parada.
- 2Procure os cinco sinais de instabilidadeHipotensão, consciência alterada, choque, dor isquêmica, insuficiência cardíaca aguda. Um sinal: cardioversão sincronizada.
- 3Estável: eletrocardiograma de 12 derivações antes de tratarRegular ou irregular, monomórfica ou polimórfica. Dissociação, captura, fusão, concordância, eixo. Pergunte por infarto e insuficiência cardíaca.
- 4Sem diagnóstico firmado, trate como taquicardia ventricularCardioversão sincronizada sob sedação, ou amiodarona ou procainamida. Adenosina só se regular e monomórfica. Verapamil e diltiazem ficam fora.
- 5Potássio, magnésio, isquemia, drogasCorrija o que alimenta a arritmia e chame o cardiologista. Eletrocardiograma depois da reversão, sempre.
A taquicardia de QRS largo pede duas perguntas, na ordem: o paciente aguenta o ritmo, e de onde o ritmo vem. A primeira decide se o choque é agora. A segunda decide a droga, e quando ela fica sem resposta, a conduta segura é a que serve para a taquicardia ventricular.
Agora é a sua vez de atender
Homem de 67 anos, com palpitação há uma hora, frequência de 180 e QRS largo. A pressão está normal e há um verapamil separado na bandeja. Você vai ler o traçado, decidir de onde vem o ritmo e escolher entre o choque e a droga.
Atender o caso →Fontes
- Soar J et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025;215:110769.
- Wigginton JG et al. Part 9, Adult Advanced Life Support. 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2025.
- Zeppenfeld K et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal, 2022.
- Brugada J et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. European Heart Journal, 2020.
A taquicardia com pulso, com a leitura do QRS largo e a escolha entre choque e droga, é módulo do curso de Urgências e Emergências da Aevora.
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