A pressão de 220 por 130 na tela do monitor provoca duas reações opostas e igualmente erradas: a de quem corre para a droga venosa e a de quem manda para casa com captopril. A pergunta que resolve o caso não está no número. Está no órgão: há lesão aguda em curso, ou não há? Essa resposta separa a emergência da urgência, e uma terceira categoria, a pseudocrise, é mais comum que as duas juntas.
As três situações, e o que muda em cada uma
Infográfico Aevora, elaborado a partir da Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 e da diretriz americana de 2025. O valor da pressão não define a categoria: há emergência com 170 por 110 na gestante e urgência com 230 por 130 no hipertenso crônico.
O que procurar antes de decidir
- 1CérebroCefaleia intensa com náusea, confusão, sonolência, convulsão, déficit focal, alteração visual. Fundo de olho com papiledema, hemorragias ou exsudatos.
- 2Coração e aortaDor torácica, dispneia, estertores, terceira bulha, assimetria de pulsos ou de pressão entre os braços, sopro de insuficiência aórtica novo.
- 3RimOligúria, creatinina que subiu, hematúria, proteinúria.
- 4GestaçãoPressão de 140 por 90 ou mais com proteinúria, cefaleia, escotomas, dor epigástrica ou plaquetas baixas: pré-eclâmpsia grave até prova em contrário.
- 5Exames dirigidosECG, creatinina, eletrólitos, hemograma com esquizócitos, urina, troponina e radiografia conforme a suspeita. Tomografia de crânio para todo sintoma neurológico, porque a encefalopatia é diagnóstico de exclusão.
A tomografia antes de baixar a pressão no sintoma neurológico existe por um motivo: o AVC isquêmico com pressão alta é um cenário em que baixar a pressão faz mal, e ele se parece com a encefalopatia hipertensiva na primeira hora.
Na emergência: quanto baixar, e em quanto tempo
| Situação | Alvo | Drogas de escolha |
|---|---|---|
| Regra geral (encefalopatia, lesão renal, retinopatia) | Reduzir a pressão arterial média em até 25% na primeira hora; 160 por 100 em 2 a 6 horas; sistólica de 130 a 140 em 24 a 48 horas (a diretriz brasileira de 2025 ainda escreve níveis normais nesse prazo) | Nitroprussiato, nicardipina ou labetalol, em bomba, com monitor |
| Dissecção de aorta | Sistólica abaixo de 120 e frequência abaixo de 60 em 20 minutos | Betabloqueador venoso primeiro (esmolol ou metoprolol), depois nitroprussiato. Nunca o vasodilatador sozinho |
| Edema agudo de pulmão | Redução rápida da pós-carga, guiada pela dispneia | Nitroglicerina venosa, ventilação não invasiva, furosemida se houver congestão de volume |
| Síndrome coronariana | Aliviar a dor sem hipotensão | Nitroglicerina, betabloqueador se não houver contraindicação |
| AVC isquêmico | Só tratar acima de 220 por 120; se for trombolisar, abaixo de 185 por 110 antes e 180 por 105 depois | Labetalol ou nicardipina, redução cautelosa |
| Hemorragia intracerebral | Sistólica em torno de 140, sem descer de 130 | Nicardipina ou labetalol |
| Pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia | Abaixo de 160 por 105, sem hipotensão | Hidralazina venosa, labetalol ou nifedipino oral de liberação normal, mais sulfato de magnésio para a convulsão |
Infográfico Aevora, elaborado a partir da Diretriz Brasileira de 2025, da diretriz americana de 2025 e da europeia de 2024. Nicardipina e labetalol têm disponibilidade limitada no Brasil, e o nitroprussiato segue como a droga mais usada, com proteção da luz e atenção ao cianeto na infusão prolongada e na insuficiência renal.
O limite de 25% na primeira hora existe porque o hipertenso crônico desloca a curva de autorregulação cerebral para a direita. Uma pressão que seria normal para outra pessoa, em quem vive a 200, é hipoperfusão. Normalizar depressa produz o AVC que se tentava evitar.
O que não fazer
- Nifedipino sublingual. Queda imprevisível e rápida, com relatos de AVC e infarto. A diretriz brasileira de 2025 o considera proscrito em qualquer elevação aguda da pressão, e a americana de 2025 desaconselha o nifedipino de liberação rápida fora da gestação.
- Droga venosa na urgência. Sem lesão de órgão, o risco da queda brusca supera o da pressão alta por mais algumas horas.
- Tratar o número antes de tratar a dor. O paciente com cólica renal e 200 por 110 precisa de analgesia, e a pressão vem depois.
- Alta sem plano. A urgência hipertensiva é uma consulta que não aconteceu. A alta vem com o remédio ajustado e a reavaliação marcada em dias.
Na prática do plantão
- 1Confirme a medidaManguito certo, paciente sentado, cinco minutos de repouso, os dois braços. Pressão de triagem é a menos confiável do hospital.
- 2Procure a pseudocriseDor, ansiedade, bexiga cheia, remédio esquecido, cocaína ou abstinência. Trate a causa e meça de novo em 30 minutos.
- 3Procure a lesão de órgãoNeurológico, cardíaco, aórtico, renal, obstétrico. Exames dirigidos pela suspeita, e tomografia se há sintoma neurológico.
- 4Sem lesão: oral e reavaliaçãoCaptopril, clonidina ou o anti-hipertensivo que ele deixou de tomar. Observação de horas, alvo em 24 a 48 horas, retorno em dias.
- 5Com lesão: venoso, monitor e alvo por escritoDroga em bomba, pressão a cada 5 minutos na primeira hora, e o alvo da situação anotado no prontuário: 25% na regra geral, 120 na dissecção, cautela no AVC.
A crise hipertensiva é uma das poucas emergências em que a calma é tratamento. O número assusta, mas o que decide a conduta é o exame físico, o fundo de olho e a creatinina, e a pressa em normalizar produz mais dano do que a pressão que se quer corrigir.
Agora é a sua vez de atender
Homem de 54 anos, com dor de cabeça e a visão embaçada, pressão de 224 por 130 na triagem. Você vai decidir se é urgência, emergência ou pseudocrise, o que examinar antes de qualquer droga, e quanto baixar na primeira hora.
Atender o caso →Fontes
- Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão e Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2025.
- Jones DW et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM guideline for the prevention, detection, evaluation and management of high blood pressure in adults. Hypertension, 2025.
- McEvoy JW et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European Heart Journal, 2024.
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