Saturação de 99% numa máscara com reservatório a 15 litros por minuto, e o paciente cada vez mais sonolento na maca. Em algum plantão você vai receber esse homem de 69 anos, com DPOC conhecida, trazido pela ambulância depois de quatro dias de tosse com catarro esverdeado. O número do oxímetro parece bom, e a gasometria vai dizer o contrário: pH de 7,26 e gás carbônico de 78. O que você fizer na primeira hora decide se ele sai da sala com uma máscara de ventilação não invasiva ou com um tubo na traqueia.
O que acontece na exacerbação
A exacerbação da DPOC é a piora aguda da falta de ar, quase sempre com tosse e catarro, desencadeada na maior parte das vezes por infecção viral. O GOLD 2026 lembra que insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, pneumonia, infarto e arritmia imitam ou pioram o quadro, e precisam ser procurados no mesmo atendimento.
O problema mecânico está na expiração. A via aérea inflamada e cheia de secreção esvazia devagar, o pulmão fica cada vez mais insuflado, e o diafragma trabalha achatado, em desvantagem. O paciente respira rápido e raso, ventila menos os alvéolos, e o gás carbônico sobe. Quando o rim não tem tempo de compensar, o pH cai, e essa acidose respiratória aguda mostra que a musculatura respiratória está falhando.
Como o GOLD 2026 classifica a gravidade
O GOLD 2026 classifica a gravidade na hora do atendimento, pela proposta de Roma, que a diretriz adotou desde o GOLD 2023 no lugar da classificação antiga, feita depois, pelo lugar onde o paciente foi tratado.
| Gravidade | O que se encontra |
|---|---|
| Leve | Dispneia abaixo de 5 numa escala de 0 a 10, frequência respiratória abaixo de 24, frequência cardíaca abaixo de 95, saturação em repouso de 92% ou mais no ar ambiente (ou no oxigênio que já usa em casa), PCR abaixo de 10 mg/L |
| Moderada | Pelo menos três dos cinco: dispneia de 5 ou mais, frequência respiratória de 24 ou mais, frequência cardíaca de 95 ou mais, saturação abaixo de 92% ou queda de mais de 3 pontos, PCR de 10 mg/L ou mais |
| Grave | Os mesmos achados da moderada, com gasometria mostrando PaCO2 acima de 45 mmHg com pH abaixo de 7,35 |
Infográfico Aevora, elaborado a partir do GOLD 2026, capítulo 4, figura 4.2 (classificação de Roma). A gasometria separa a moderada da grave.
Oxigênio controlado, antes de tudo
No paciente com DPOC grave, oxigênio em excesso desfaz a vasoconstrição que protegia a relação entre ventilação e perfusão e reduz o estímulo respiratório, e o gás carbônico sobe. A diretriz britânica de insuficiência respiratória hipercápnica de 2016 recomenda oxigênio controlado com saturação alvo de 88 a 92% na exacerbação da DPOC, com grau A de recomendação. A máscara de Venturi, que entrega uma fração de oxigênio fixa, é o jeito mais previsível de chegar lá.
No caso do começo, a saturação de 99% com reservatório é oxigênio demais, e a sonolência é o gás carbônico agindo. A conduta é trocar por Venturi e baixar a oferta até 88 a 92%, sem tirar o oxigênio de vez, porque a retirada súbita derruba a saturação.
Broncodilatador, corticoide e antibiótico
O GOLD 2026 reúne o tratamento em três classes de remédio, e cada uma tem uma regra de dose e de duração.
| Medida | Como | Detalhe que muda a conduta |
|---|---|---|
| Broncodilatador de curta ação | Beta-agonista inalatório, com ou sem anticolinérgico de curta ação. Uma nebulização por hora por 2 a 3 doses, ou 1 a 2 jatos do spray por hora por 2 a 3 doses, depois a cada 2 a 4 horas conforme a resposta | Nebulizar com ar comprimido, porque a nebulização movida a oxigênio pode subir a PaCO2. Spray com espaçador funciona tanto quanto o nebulizador |
| Corticoide sistêmico | Prednisona 40 mg por dia, ou equivalente, por 5 dias | Oral tem o mesmo efeito do venoso. Curso mais longo se associa a pneumonia e morte |
| Antibiótico | Amoxicilina com clavulanato, macrolídeo ou tetraciclina; quinolona em casos selecionados, conforme a resistência local | Indicado com escarro purulento somado a mais um entre piora da dispneia, febre e aumento do volume do escarro, cultura positiva em exacerbação anterior ou necessidade de ventilação, invasiva ou não invasiva |
Infográfico Aevora, elaborado a partir do GOLD 2026, capítulo 4 (tratamento farmacológico e figuras 4.5 e 4.6). Antibiótico, quando indicado, por 5 dias. Aminofilina venosa e estimulante respiratório não são recomendados. Doses de adulto.
O GOLD 2026 cita o ensaio STARR2, em que guiar a prednisolona pelos eosinófilos do sangue permitiu poupar parte dos pacientes de contagem baixa na atenção primária. A diretriz diz que o dado ainda precisa ser confirmado no paciente internado, e na exacerbação grave o corticoide segue indicado.
Os números que decidem a ventilação
Infográfico Aevora, elaborado a partir do GOLD 2026 (figura 4.8 e tratamento farmacológico), da diretriz ERS/ATS de ventilação não invasiva de 2017 e da diretriz BTS/ICS de 2016.
Quando colocar a ventilação não invasiva
A ventilação não invasiva com dois níveis de pressão é o primeiro suporte na insuficiência respiratória da exacerbação. Nos ensaios citados pelo GOLD 2026, ela dá certo em 80 a 85% dos pacientes e reduz a intubação e a mortalidade. As três diretrizes concordam no critério:
- O GOLD 2026, na figura 4.8, indica a ventilação não invasiva com pelo menos um destes: acidose respiratória com PaCO2 de 45 mmHg ou mais e pH de 7,35 ou menos; dispneia grave com sinais de fadiga muscular, como uso de musculatura acessória, respiração paradoxal do abdome ou tiragem; hipoxemia persistente apesar do oxigênio
- A diretriz ERS/ATS de 2017 recomenda a ventilação não invasiva na acidose respiratória com pH de 7,35 ou menos, com recomendação forte, e sugere não usá-la no paciente com gás carbônico alto e pH normal
- A diretriz BTS/ICS de 2016 manda começar quando o pH abaixo de 7,35 e a PaCO2 acima de 6,5 kPa, cerca de 49 mmHg, persistem ou aparecem apesar do tratamento clínico otimizado
Segundo a diretriz britânica, o tratamento clínico resolve a acidose em cerca de 1 de cada 5 pacientes, e por isso a gasometria se repete depois do broncodilatador e do oxigênio ajustado. A mesma diretriz diz que a acidose grave, sozinha, não impede a tentativa, desde que ela aconteça num lugar com equipe pronta para intubar.
- 1Saturação acima de 92% com reservatório e paciente sonolentoOxigênio demais. Venturi, alvo de 88 a 92% e gasometria.
- 2Acidose com pH de 7,35 ou menos e PaCO2 alta depois do tratamento inicialVentilação não invasiva com dois níveis de pressão, na sala de emergência ou na terapia intensiva.
- 3PaCO2 alta com pH normal e bicarbonato altoRetenção crônica compensada. Tratar e reavaliar, sem máscara por esse número.
- 4Escarro purulento ou necessidade de ventilaçãoAntibiótico desde o início, junto com o corticoide.
- 5Piora do pH e da frequência respiratória depois de 1 a 2 horas de máscaraRever vazamento, interface e pressões, e decidir a intubação sem adiar.
Como ajustar a máscara
A diretriz BTS/ICS de 2016 traz o roteiro de início. Máscara facial, que cobre nariz e boca. Pressão expiratória de 3 cmH2O, mais alta se o paciente tem apneia do sono. Pressão inspiratória de 15 cmH2O, ou 20 se o pH estiver abaixo de 7,25, subindo até 20 a 30 cmH2O em 10 a 30 minutos, até o tórax e o abdome se moverem bem e a frequência respiratória cair. Frequência de reserva de 16 a 20 e relação inspiração para expiração de 1 para 2 a 1 para 3, para dar tempo ao ar de sair. Pressão inspiratória baixa demais é uma das causas mais comuns de falha nas auditorias britânicas.
O oxigênio entra no circuito com o mesmo alvo de 88 a 92%. Nas primeiras 24 horas, o paciente fica na máscara o máximo que tolerar, e a retirada se faz nos 2 a 3 dias seguintes, começando pelas horas do dia. O GOLD 2026 acrescenta que, quando o paciente tolera 4 horas sem suporte, a ventilação não invasiva pode ser suspensa sem período de desmame.
Os limites
Deformidade facial grave, queimadura de face e obstrução fixa da via aérea alta impedem a máscara. Rebaixamento importante, agitação e secreção que o paciente não elimina tornam a falha mais provável e pedem um plano de intubação escrito antes de começar.
O que mostra que a máscara está dando certo é a melhora do pH e da frequência respiratória em 1 a 2 horas. A diretriz britânica aponta pH abaixo de 7,25 e frequência acima de 35 que persistem como sinal de falha provável. O GOLD 2026 inclui entre as indicações de intubação a hipoxemia grave que persiste, a intolerância à máscara, o rebaixamento ou a agitação que a sedação não controla e a instabilidade hemodinâmica sem resposta. O paciente que falha na ventilação não invasiva e é intubado tarde tem mais complicação e mais mortalidade, e por isso insistir na máscara quando ela não funciona custa caro.
Sobre o cateter nasal de alto fluxo, a diretriz da ERS de 2022 sugere tentar antes a ventilação não invasiva no paciente com DPOC e acidose hipercápnica, e o GOLD 2026 descreve um ensaio em que cerca de 30% dos pacientes do alto fluxo trocaram para a máscara em 6 horas. O alto fluxo fica para quem não tolera a máscara.
Na prática do plantão
- 1Oxigênio controladoMáscara de Venturi com a menor fração que alcance a saturação alvo de 88 a 92%. Monitor e acesso.
- 2Gasometria arterial e radiografiaA gasometria classifica a gravidade. A radiografia procura pneumonia e pneumotórax; ela não atrasa a ventilação na acidose grave.
- 3Broncodilatador com ar comprimidoBeta-agonista com anticolinérgico de curta ação, uma nebulização por hora nas primeiras 2 a 3 doses.
- 4Prednisona 40 mg e antibiótico, se indicadoCorticoide por 5 dias. Antibiótico no escarro purulento ou em quem vai para a ventilação.
- 5Acidose com pH de 7,35 ou menos e PaCO2 altaVentilação não invasiva: pressão expiratória de 3, inspiratória de 15 subindo até 20 a 30 em 10 a 30 minutos.
- 6Gasometria em 1 a 2 horasCom pH e frequência melhores, mantém. Com os dois piores, revisa a máscara e decide a intubação.
A exacerbação grave da DPOC se trata com pouco oxigênio, broncodilatador repetido, corticoide por 5 dias e a máscara de ventilação não invasiva colocada cedo na acidose respiratória. A gasometria repetida em 1 a 2 horas mostra se a máscara está funcionando, e o paciente que piora nela precisa ser intubado sem demora, porque a intubação tardia aumenta a mortalidade.
Agora é a sua vez de atender
Homem de 69 anos, com DPOC, chegou de ambulância com máscara de reservatório a 15 litros e saturação de 99%. Está cada vez mais sonolento. Você vai ajustar o oxigênio, ler a gasometria e decidir a ventilação não invasiva.
Atender o caso →Fontes
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2026 report.
- Rochwerg B et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines, noninvasive ventilation for acute respiratory failure. European Respiratory Journal, 2017.
- Davidson AC et al. BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. Thorax, 2016.
- Oczkowski S et al. ERS clinical practice guidelines, high-flow nasal cannula in acute respiratory failure. European Respiratory Journal, 2022.
A ventilação não invasiva no paciente com DPOC, do ajuste inicial à decisão de intubar, é aula do Curso de Ventilação Mecânica da Aevora.
Curso de Ventilação Mecânica →Acompanhe a Aevora para conteúdo diário de emergência, cardiologia e terapia intensiva.