Pneumotórax hipertensivo · diagnóstico clínico e descompressão por agulha

Motociclista de 28 anos, queda com o lado direito do tórax no asfalto, chega falando frases curtas. Saturação de 86% com máscara, pressão de 82 por 50, frequência de 132, jugulares cheias, murmúrio abolido à direita. Em algum plantão você vai ouvir alguém pedir a radiografia de tórax "para confirmar" antes de qualquer procedimento. Nesse intervalo, o mediastino continua sendo empurrado, o retorno venoso continua caindo, e o paciente pode parar na sala de raio X. O pneumotórax hipertensivo com instabilidade se diagnostica no exame físico e se trata na hora, com o que estiver na mão.

O que acontece dentro do tórax

No pneumotórax hipertensivo, a lesão da pleura funciona como válvula: o ar entra na cavidade pleural a cada inspiração e não sai na expiração. A pressão pleural sobe, o pulmão do lado afetado colapsa e o mediastino é deslocado para o lado oposto. A veia cava e o átrio direito são comprimidos, o retorno venoso cai e o débito cardíaco cai junto. O choque que resulta é obstrutivo, e por isso volume e vasopressor compram pouco tempo enquanto a pressão pleural não for aliviada.

Qualquer pneumotórax pode evoluir para hipertensivo, mas o risco é maior no trauma torácico e no paciente em ventilação com pressão positiva, em que o ventilador empurra ar para dentro da pleura a cada ciclo.

O quadro depende de o paciente estar ou não no ventilador

A revisão sistemática de Roberts e colaboradores, publicada em 2015 nos Annals of Surgery, reuniu 183 casos descritos em detalhe e mostrou que o pneumotórax hipertensivo se apresenta de forma diferente conforme a ventilação. No paciente que respira sozinho, a hipoxemia apareceu em metade dos casos, e o quadro dominante é respiratório: dispneia, taquipneia, taquicardia. No paciente em ventilação assistida, a hipoxemia apareceu em mais de 9 de cada 10 casos, e a chance de hipotensão foi 12,6 vezes maior e a de parada cardíaca 17,7 vezes maior. Entre os ventilados que tiveram hipotensão ou parada, 70,4% desenvolveram esses sinais em minutos.

O ponto que a prova cobra é a ordem do raciocínio. O paciente com desconforto respiratório, hipotensão e murmúrio abolido de um lado depois de trauma torácico, ou o paciente intubado que perde pressão e saturação de repente, tem pneumotórax hipertensivo até prova em contrário. Esperar a radiografia nesse cenário atrasa o único tratamento que funciona. O ultrassom à beira do leito, quando já está na sala, mostra a ausência de deslizamento pleural em segundos e pode ajudar, desde que não atrase a descompressão.

Onde punçar e com que agulha

A recomendação de local mudou. Em 2016, o ATLS ainda recomendava a punção com cateter de 5 cm no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular, como registra a metanálise de Laan e colaboradores daquele ano. A mesma metanálise mostrou o problema: a parede torácica nesse ponto tinha em média 42,8 mm, e a agulha de 5 cm falhou em 38% das vezes. No quarto ou quinto espaço intercostal, na linha axilar anterior, a parede media 34,3 mm e a falha caiu para 13%.

Hoje, o ATLS recomenda no adulto o quarto ou quinto espaço intercostal, logo à frente da linha axilar média, com agulha de 5 cm no adulto pequeno e de 8 cm no adulto maior, segundo a descrição feita pela metanálise de Ahmad e colaboradores, de 2025. O European Trauma Course mantém o segundo espaço na linha hemiclavicular, com cateter calibre 14 ou 16 extralongo. As duas escolas convivem. Na prova, a questão costuma testar se você sabe que o local mudou no ATLS e por que mudou: a parede é mais fina na lateral, e a agulha alcança a pleura mais vezes.

A metanálise de 2025, com 51 estudos, estimou falha de 32,8% da agulha em alcançar a cavidade pleural nos dados de imagem, e cada centímetro a mais de agulha reduziu a falha em cerca de 7,8 pontos percentuais. Os autores chamam atenção para o risco de lesão cardíaca na punção lateral do lado esquerdo com agulha longa, e sugerem o segundo espaço na linha hemiclavicular desse lado. É uma sugestão dos autores, com estudos muito heterogêneos, e ainda não virou recomendação de curso de trauma.

Depois da agulha

A agulha transforma o pneumotórax hipertensivo em pneumotórax simples e ganha tempo. O tratamento definitivo é a drenagem torácica, feita logo em seguida. O cateter pode dobrar, sair do lugar ou entupir, e o quadro volta. Se o paciente piorar de novo depois de melhorar, a primeira hipótese é o cateter que parou de funcionar.

A pressão positiva e a parada traumática

A posição de 2024 da Faculdade de Cuidados Pré-Hospitalares do Royal College of Surgeons of Edinburgh lembra que a ventilação com pressão positiva pode precipitar a parada no paciente com pneumotórax hipertensivo, tamponamento ou hipovolemia grave, porque reduz o retorno venoso. Na parada cardíaca traumática, o pneumotórax hipertensivo deve ser tratado com toracostomia antes da intubação ou logo depois dela.

Na parada traumática, o mesmo documento afasta a agulha da primeira linha: com cateter de 5 cm na punção anterior, a falha esperada pela tomografia é de 42,5%. A recomendação é a toracostomia bilateral rápida, sem pausa para exame ou diagnóstico, ou dispositivo comercial de agulha de grosso calibre quando a toracostomia não estiver disponível. A toracostomia com o dedo é uma incisão na parede lateral do tórax, com abertura da pleura por dissecção romba e o dedo confirmando a entrada na cavidade. Fora da parada, ela é a alternativa quando a agulha falha, e o dreno entra pela mesma incisão.

Os limites

A descompressão por agulha num paciente sem pneumotórax hipertensivo cria um pneumotórax que não existia, e por isso o diagnóstico precisa ser clínico e firme, com o quadro completo. A falta de ar saindo pela agulha não prova que o diagnóstico estava errado, porque a agulha pode não ter chegado à pleura. Os números de espessura de parede e de falha vêm de estudos observacionais, com medidas feitas de formas diferentes, e o comprimento ideal da agulha varia com o biotipo. O pneumotórax espontâneo que evoluiu para hipertensivo também entra nesta conta, e a diretriz britânica de doença pleural de 2023 sugere considerar a cirurgia já no primeiro episódio para prevenir recorrência nesses pacientes.

Na prática do plantão

O pneumotórax hipertensivo se resolve com um procedimento simples, feito pelo médico que reconhece o quadro sem esperar a imagem. Quem sabe o local, escolhe a agulha certa e já tem o dreno preparado devolve o retorno venoso ao paciente em minutos.

Dr. Hélio Pires

Cardiologista