O tubo passou, a capnografia desenhou a curva e a equipe respira aliviada. Vinte minutos depois, o monitor mostra pressão de 170 por 100 e frequência de 128, e uma lágrima escorre pelo canto do olho do paciente. Em algum plantão você vai estar diante desse quadro: o etomidato já passou, o rocurônio continua agindo, e ninguém ligou a sedação. O paciente não se mexe porque está paralisado, e pode estar ouvindo tudo.
As horas depois do tubo também são parte da intubação
A sequência rápida usa um indutor de efeito curto e um bloqueador neuromuscular de efeito longo. O etomidato e a cetamina, em dose de indução, perdem o efeito em minutos. O rocurônio em dose de intubação dura bem mais. Entre um e outro abre-se uma janela em que o paciente pode recuperar a consciência sem conseguir mexer um dedo.
No ED-AWARENESS, coorte prospectiva de 383 pacientes ventilados no pronto-socorro, 2,6% relataram ter ficado acordados e paralisados. O uso de rocurônio foi mais comum entre eles, com razão de chances de 5,1 numa análise exploratória. O número parece pequeno até se lembrar que cada caso é uma pessoa que sentiu o tubo, ouviu a equipe e não conseguiu pedir ajuda.
O outro extremo também cobra preço. Num estudo de coorte com 414 pacientes ventilados no pronto-socorro, publicado na Chest em 2017, 64% estavam em sedação profunda, definida como RASS de −3 a −5, e a sedação profunda se associou a desfechos piores, com maior mortalidade hospitalar.
O que a diretriz manda fazer
A diretriz PADIS da Society of Critical Care Medicine, de 2018, e a atualização focada de 2025 organizam o cuidado em poucas recomendações:
- Analgesia primeiro. A versão de 2013 da mesma diretriz sugere a sedação baseada em analgesia no adulto ventilado: tratar a dor com opioide e só então acrescentar sedativo, se ainda faltar. O tubo, a aspiração, o cateter e a doença de base doem.
- Sedação leve em vez de profunda no adulto grave em ventilação mecânica (recomendação condicional da PADIS 2018).
- Propofol ou dexmedetomidina em vez de benzodiazepínico para sedação contínua (PADIS 2018).
- Dexmedetomidina em vez de propofol quando a sedação leve e a redução de delirium são as prioridades (atualização de 2025, recomendação condicional, certeza moderada).
- Medir em vez de adivinhar. Dor pelo CPOT ou pela BPS no paciente que não fala; profundidade da sedação pela RASS ou pela SAS. Sinal vital sozinho não serve para medir dor.
Drogas e doses de referência
As doses abaixo vêm das tabelas de farmacologia da diretriz da SCCM de 2013, as que trazem a dose de cada droga em infusão contínua na UTI.
| Droga | Bolus ou ataque | Infusão contínua | O que pesa na escolha |
|---|---|---|---|
| Fentanil | 0,35 a 0,5 µg/kg IV a cada 30 a 60 min | 0,7 a 10 µg/kg/h | Início em 1 a 2 minutos, menos hipotensão que a morfina. Acumula na disfunção hepática e em infusão longa |
| Morfina | 2 a 4 mg IV a cada 1 a 2 h | 2 a 30 mg/h | Libera histamina e acumula na insuficiência renal e hepática |
| Propofol | 5 µg/kg/min por 5 min, só se a hipotensão for improvável | 5 a 50 µg/kg/min | Início em 1 a 2 minutos e saída rápida. Hipotensão por vasodilatação, hipertrigliceridemia, síndrome de infusão do propofol. Sem efeito analgésico |
| Dexmedetomidina | 1 µg/kg em 10 min, evitado no paciente instável | 0,2 a 0,7 µg/kg/h, até 1,5 conforme tolerância | Sedação em que o paciente desperta e interage, sem deprimir o estímulo respiratório. Bradicardia e hipotensão. Indicada quando a meta é sedação leve |
| Midazolam | 0,01 a 0,05 mg/kg em alguns minutos | 0,02 a 0,1 mg/kg/h | Metabólito ativo que prolonga a sedação na insuficiência renal. Benzodiazepínico em infusão contínua fica como segunda linha |
Infográfico Aevora, elaborado a partir das tabelas 3 e 6 de Barr et al., Critical Care Medicine, 2013. Doses de referência, ajustadas ao alvo de RASS e de CPOT, à idade, à função renal e hepática e à pressão arterial. A PADIS 2018 sugere cetamina em dose baixa como adjuvante do opioide no pós-operatório de UTI: 0,5 mg/kg em bolus e 1 a 2 µg/kg/min.
A escolha entre propofol e dexmedetomidina depende do momento. Nas primeiras horas depois do tubo, com a pressão ainda oscilando e o bloqueador ainda agindo, o propofol em infusão sem ataque é fácil de titular e sai rápido. Quando o paciente estabiliza e a meta passa a ser sedação leve com menos delirium, a dexmedetomidina ganha espaço pela atualização de 2025. No SPICE III, ensaio com 3.904 pacientes ventilados, a dexmedetomidina usada cedo como sedativo principal teve a mesma mortalidade em 90 dias que o cuidado usual, 29,1% nos dois grupos, exigiu sedativo suplementar para atingir a meta e causou mais bradicardia e hipotensão.
As metas que se medem à beira do leito
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Barr et al., 2013 (CPOT acima de 2 com sensibilidade de 86% e especificidade de 78% para dor significativa; síndrome de infusão do propofol associada a doses acima de 70 µg/kg/min por tempo prolongado, embora possa ocorrer com doses menores) e de Tanaka et al., 2021 (sedação leve com RASS entre +1 e −2). A BPS usa corte semelhante, acima de 5.
A RASS vai de +4, o paciente combativo, a −5, o que não desperta nem com estímulo físico. Sedação leve é o paciente que abre os olhos à voz e sustenta o contato visual. Enquanto o bloqueador neuromuscular age, nem a RASS nem o CPOT funcionam, porque os dois dependem de movimento. Nesse intervalo, a dose de analgesia e de sedação se decide pela droga e pelo tempo desde a intubação, sem esperar o paciente se mexer.
Quando a sedação profunda se justifica
Uma minoria de pacientes tem indicação clara de sedação profunda contínua: insuficiência respiratória grave, estado de mal epiléptico, hipertensão intracraniana e uso contínuo de bloqueador neuromuscular. Mesmo nesses casos, ela é uma estratégia de transição, revista todos os dias. Fora dessas situações, a sedação profunda precoce se associou a extubação mais tardia e a maior mortalidade hospitalar e em 180 dias.
- 1Rocurônio ainda agindo e nenhuma infusão correndoAnalgesia e sedação agora, antes que o paciente desperte paralisado. Taquicardia, hipertensão e lacrimejamento nesse momento falam de dor e consciência.
- 2CPOT acima de 2Opioide em bolus e reavaliação. Sedativo a mais não trata dor.
- 3RASS de −3 a −5 sem indicação de sedação profundaReduzir o sedativo até a faixa de +1 a −2, mantendo a analgesia.
- 4Hipotensão depois de iniciar o propofolReduzir a dose, conferir se a sedação ficou mais profunda que a meta, avaliar volume e vasopressor. Ataque de dexmedetomidina fica fora do paciente instável.
- 5Paciente agitado, RASS +2 ou maisProcurar primeiro dor, hipoxemia, tubo mal posicionado, bexiga cheia e abstinência. Bolus de benzodiazepínico só depois disso, e em dose pontual.
Os limites
A diretriz foi escrita para a UTI. O pronto-socorro tem menos enfermagem por leito, mais interrupções e pacientes que acabaram de ser intubados com pressão ainda instável. Os dados de pronto-socorro citados aqui são observacionais: mostram associação entre sedação profunda e desfecho pior, e entre rocurônio e consciência durante a paralisia, sem provar causa. A recomendação da dexmedetomidina sobre o propofol é condicional e vale quando a sedação leve e a redução de delirium são as prioridades; no paciente com bradicardia ou que precisa de sedação profunda, outro agente faz mais sentido. As doses são de referência, e o idoso, o paciente em choque e quem tem insuficiência renal ou hepática pedem ajuste.
Na prática do plantão
- 1Antes da indução, deixe as bombas prontasOpioide e sedativo aspirados, rotulados e com a dose de início calculada pelo peso.
- 2Tubo confirmado, analgesia em seguidaFentanil em bolus de 0,35 a 0,5 µg/kg e infusão a partir de 0,7 µg/kg/h.
- 3Sedativo contínuo antes de o indutor passarPropofol a partir de 5 µg/kg/min, titulado até 5 a 50, sem ataque se a pressão estiver baixa.
- 4Pressão reavaliada nos primeiros minutosA hipotensão depois do tubo soma indutor, pressão positiva e sedativo. Ajuste a dose e use vasopressor se precisar, sem desligar a analgesia.
- 5Bloqueio passou, comece a medirCPOT e RASS registrados a cada reavaliação. Meta de CPOT até 2 e RASS de +1 a −2, salvo indicação de sedação profunda.
- 6Passe a meta adianteA prescrição que sobe para a UTI diz a droga, a dose, a meta de RASS e a de CPOT.
A sedação depois do tubo precisa começar antes de o indutor passar, com o opioide na frente e uma meta de RASS escrita na prescrição. O paciente que chega à UTI sem dor, em sedação leve e sem lembrança de ter ficado paralisado acordado sai mais cedo do ventilador.
Agora é a sua vez de atender
Homem de 54 anos, intubado há 25 minutos por pneumonia grave com etomidato e rocurônio. Nenhuma infusão está correndo, e o monitor acaba de mostrar pressão de 172 por 98. Você vai escolher a analgesia, a sedação, as doses e a meta.
Atender o caso →Fontes
- Devlin JW et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU (PADIS). Critical Care Medicine, 2018.
- Lewis K et al. A focused update to the clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, anxiety, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Critical Care Medicine, 2025.
- Barr J et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Critical Care Medicine, 2013.
- Tanaka LMS, Serafim RB, Salluh JIF. What every intensivist should know about light sedation for mechanically ventilated patients. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2021.
- Stephens RJ et al. Analgosedation practices and the impact of sedation depth on clinical outcomes among patients requiring mechanical ventilation in the ED, a cohort study. Chest, 2017.
- Pappal RD et al. The ED-AWARENESS study, awareness with paralysis in mechanically ventilated patients admitted from the emergency department. Annals of Emergency Medicine, 2021.
- Shehabi Y et al. Early sedation with dexmedetomidine in critically ill patients (SPICE III). New England Journal of Medicine, 2019.
Via aérea e cuidado com o paciente em ventilação mecânica são eixos do curso de Urgências e Emergências da Aevora.
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