A escala de Glasgow tem 50 anos e continua sendo o exame neurológico mais repetido do pronto-socorro. Ela foi desenhada em 1974 para que médicos e enfermeiros de serviços diferentes descrevessem o mesmo paciente com as mesmas palavras. O problema é que a maioria aprendeu a escala como um número, e o número esconde o que interessa: qual componente caiu, e quanto.
As três respostas, e o estímulo certo para cada uma
| Abertura ocular (O) | Resposta verbal (V) | Resposta motora (M) |
|---|---|---|
| 4 Espontânea | 5 Orientada | 6 Obedece comandos |
| 3 Ao som | 4 Confusa | 5 Localiza a pressão |
| 2 À pressão | 3 Palavras soltas | 4 Flexão normal, retirada |
| 1 Ausente | 2 Sons | 3 Flexão anormal |
| 1 Ausente | 2 Extensão | |
| 1 Ausente | ||
| NT Não testável (edema, trauma ocular) | NT Não testável (tubo, traqueostomia) | NT Não testável (bloqueio, lesão medular) |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Teasdale et al., The Lancet Neurology, 2014, que padronizou os termos: "pressão" em vez de "dor", e "NT" para o componente que não pode ser testado.
A revisão de 2014 trouxe duas mudanças que valem para a prática e para a prova. A primeira é o estímulo: pressão, aplicada no leito ungueal, no trapézio ou na incisura supraorbitária, com intensidade crescente por até dez segundos. A segunda é o registro. A escala se anota por componente, O3 V4 M6, e a soma vem depois, se vier. Um Glasgow 10 pode ser O4 V1 M5 ou O2 V3 M5, e são pacientes muito diferentes.
Localizar, retirar e fletir: a diferença que mais erra
Infográfico Aevora. Para diferenciar localização de retirada, o estímulo precisa ser central. A pressão no leito ungueal produz retirada por reflexo espinhal e nunca prova que o paciente localiza.
Pontua-se sempre a melhor resposta, do melhor lado. Se um braço localiza e o outro só retira, o motor é 5, e a assimetria vai para o registro como sinal focal.
Onde a escala engana
- Tubo e traqueostomia. A resposta verbal fica NT. Somar com V1 rebaixa o paciente no papel e distorce a evolução.
- Afasia, surdez e barreira de língua. O verbal cai por motivo que não é rebaixamento. Registrar o motivo ao lado.
- Hipoglicemia, hipóxia e hipotensão. Rebaixam a pontuação e revertem com o tratamento. Glicemia capilar vem antes da tomografia.
- Álcool, sedativos e pós-ictal. A escala descreve o momento e não separa a causa. É a reavaliação que separa.
- Edema periorbitário e trauma de face. A abertura ocular vira NT, e o exame se apoia nos outros dois.
O que a pontuação prevê, e o que ela não prevê
Na lesão cerebral traumática, a soma classifica a gravidade: 13 a 15 leve, 9 a 12 moderada, 8 ou menos grave. A regra tradicional de garantir a via aérea em quem chega com 8 ou menos continua válida como ponto de partida, e o motivo é a perda dos reflexos protetores, mais que o número em si. O componente motor é o que mais pesa no prognóstico, e por isso as escalas simplificadas que existem usam só ele.
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Brennan et al., Journal of Neurosurgery, 2018. A soma vai de 1 a 15, e a pupila fixa tem o mesmo peso prognóstico que perder pontos na escala.
O que a escala não prevê é o que vai acontecer na próxima hora. Um Glasgow 13 na chegada em paciente anticoagulado com trauma de crânio pode ser o começo de um hematoma que ainda está crescendo. Por isso a pontuação isolada vale pouco e a série de pontuações vale muito.
Na prática do plantão
- 1Antes de pontuar, corrija o que rebaixaGlicemia capilar, oxigênio, pressão arterial. Um Glasgow medido com glicemia de 40 é o Glasgow da hipoglicemia, e some depois do tratamento.
- 2Observe, fale, pressionePrimeiro observe sem estímulo, depois chame pelo nome em voz alta, depois aplique pressão crescente no leito ungueal por até dez segundos. Para o motor, o estímulo central no trapézio ou na incisura supraorbitária.
- 3Pontue a melhor resposta e registre por componenteO3 V4 M6, com o horário. Se um componente não pôde ser testado, escreva NT e o motivo, sem somar.
- 4Acrescente pupilas e assimetriaTamanho e reação das duas pupilas, e qualquer diferença entre os lados na resposta motora. Esses dois dados mudam a conduta mais do que a soma.
- 5Repita em intervalo definidoA cada 15 a 30 minutos no paciente em observação por trauma de crânio. Queda de dois pontos ou mais, ou motor que cai um ponto, é emergência neurológica até prova em contrário.
A escala foi criada para ser repetida por pessoas diferentes ao longo do tempo. Quem a usa como fotografia única perde o que ela tem de melhor: a capacidade de mostrar, com dois pontos de diferença entre um exame e o seguinte, o hematoma que ainda não deu sinal em nenhum outro lugar.
Agora é a sua vez de atender
Mulher de 71 anos, anticoagulada, caiu em casa e bateu a cabeça. Chega conversando, um pouco confusa. Você vai pontuar a escala do jeito certo, decidir o que vem antes da tomografia e reconhecer, na reavaliação, a queda que muda tudo.
Atender o caso →Fontes
- Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. The Lancet, 1974.
- Teasdale G et al. The Glasgow Coma Scale at 40 years, standing the test of time. The Lancet Neurology, 2014.
- Brennan PM, Murray GD, Teasdale GM. Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Part 1, the GCS-Pupils score. Journal of Neurosurgery, 2018.
Avaliação neurológica no trauma e no rebaixamento é tema de aula prática no curso de Urgências e Emergências da Aevora.
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