Intubar no pronto-socorro tem pouco a ver com intubar no centro cirúrgico. O paciente chega hipoxêmico, com o estômago cheio, muitas vezes hipotenso, e a decisão precisa ser tomada em minutos. A sequência rápida de intubação existe para organizar esse cenário: indutor e bloqueador neuromuscular em doses plenas, um atrás do outro, sem ventilação com pressão positiva entre eles, para chegar à laringoscopia com o paciente relaxado e o menor risco possível de aspiração. O que muda o desfecho está antes e depois do tubo.
Quem precisa do tubo
Três perguntas resolvem a indicação. Basta uma resposta sim.
Infográfico Aevora. A terceira pergunta é a que mais se esquece, e é a que evita a intubação em condição de emergência absoluta.
O tamanho do problema
O INTUBE observou 2.964 intubações de pacientes graves em 29 países e mostrou por que a preparação pesa tanto.
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Russotto V et al., JAMA, 2021. O sucesso na primeira tentativa foi de 79,8%.
A leitura importante está no segundo número. A complicação mais comum da intubação do doente grave é a queda de pressão, e ela nasce da combinação de indutor em dose plena, perda do tônus simpático e pressão positiva num paciente que já chegava com pouca reserva. Preparar a hemodinâmica antes do tubo vale tanto quanto preparar o laringoscópio.
Os sete P da sequência rápida
- 1PreparaçãoAvaliar a via aérea prevista como difícil, montar material e aspiração testada, definir o plano B com videolaringoscópio e bougie, e o plano de resgate com dispositivo supraglótico e cricotireoidostomia. Drogas aspiradas e rotuladas, vasopressor pronto.
- 2Pré-oxigenaçãoTrês minutos de máscara não reinalante ou ventilação não invasiva com a cabeceira elevada, e cateter nasal a 15 L/min que fica ligado durante a laringoscopia. O objetivo é encher a reserva de oxigênio antes da apneia.
- 3Pré-otimizaçãoVolume ou vasopressor antes da indução em quem chega hipotenso. Pressão arterial que já está no limite cai depois do indutor, e a queda depois do tubo é a complicação que mais mata.
- 4Paralisia com induçãoIndutor e bloqueador neuromuscular em sequência imediata. No paciente instável, a cetamina em dose reduzida preserva melhor a pressão. O rocurônio a 1,2 mg/kg entrega condição de laringoscopia em cerca de um minuto.
- 5PosicionamentoMeato acústico externo alinhado ao esterno, cabeceira elevada. No obeso, a rampa de coxins faz a diferença entre ver e adivinhar a glote.
- 6Passagem do tubo com provaLaringoscopia, tubo, balonete e capnografia de onda. A ausculta e o embaçamento do tubo não são prova. Sem curva de capnografia, o tubo está no esôfago até que se prove o contrário.
- 7Pós-intubaçãoSedação e analgesia contínuas antes que o bloqueador passe, ventilação protetora com volume corrente pelo peso predito, radiografia para a altura do tubo e reavaliação da pressão arterial nos primeiros minutos.
As drogas, e por que a escolha muda no paciente instável
| Droga | Dose de referência | O que pesa na escolha |
|---|---|---|
| Cetamina | 1 a 2 mg/kg IV | Preserva a pressão arterial e o estímulo respiratório. No choque, metade da dose, porque o efeito depressor direto aparece quando as catecolaminas se esgotam |
| Etomidato | 0,3 mg/kg IV | Estável do ponto de vista hemodinâmico na indução. Suprime a síntese de cortisol por um período, e o EvK levantou dúvida sobre a sobrevida precoce |
| Propofol | 1 a 2 mg/kg IV | Derruba a pressão por vasodilatação e depressão miocárdica. Reservar para o paciente estável, e em dose reduzida |
| Succinilcolina | 1 a 1,5 mg/kg IV | Início em menos de um minuto e duração curta. Contraindicada na hipercalemia e nas condições que a produzem: queimadura, lesão medular ou AVC com mais de 72 horas, doença neuromuscular |
| Rocurônio | 1,2 mg/kg IV | Início semelhante à succinilcolina nessa dose, sem as contraindicações. Duração longa, o que obriga a sedação contínua logo após o tubo. Reversão com sugamadex, 16 mg/kg |
Infográfico Aevora, elaborado a partir da diretriz da Difficult Airway Society, 2015, e do ensaio EvK, 2022. Doses por peso real, em bolus, com o paciente monitorizado.
O que os ensaios recentes mudaram
| Estudo | Desenho e população | Resultado central |
|---|---|---|
| PreVent NEJM, 2019 | Randomizado, 401 adultos graves intubados em UTI | Ventilar com bolsa-máscara entre a indução e a laringoscopia reduziu a hipoxemia grave de 22,8% para 10,9%, sem aumento de aspiração |
| INTUBE JAMA, 2021 | Observacional, 2.964 intubações em 29 países | Evento adverso grave em 45,2%, com instabilidade cardiovascular à frente. Propofol foi o indutor mais usado e se associou à queda de pressão |
| EvK Intensive Care Med, 2022 | Randomizado, 801 pacientes graves | Sobrevida em 7 dias de 85,1% com cetamina contra 77,3% com etomidato. Em 28 dias a diferença deixou de ser significativa |
| DEVICE NEJM, 2023 | Randomizado, 1.417 adultos graves em emergência e UTI | Sucesso na primeira tentativa de 85,1% com videolaringoscópio contra 70,8% com laringoscópio direto |
Infográfico Aevora, elaborado a partir das fontes listadas no fim do post.
O PreVent derrubou um dogma. A regra de nunca ventilar entre a indução e o tubo, para não insuflar o estômago, custava hipoxemia sem reduzir aspiração. Ventilação gentil, com pressão baixa e frequência normal, entrou na sequência de quem precisa dela. O DEVICE fez o mesmo com o videolaringoscópio, que deixou de ser plano B para virar a primeira escolha onde existe.
Na prática do plantão
- 1Decida em voz altaDiga qual das três perguntas respondeu sim. Isso alinha a equipe e evita a intubação por impressão.
- 2Pré-oxigene enquanto preparaMáscara não reinalante ou ventilação não invasiva, cateter nasal a 15 L/min, cabeceira a 30 graus. Enquanto isso, material testado e drogas rotuladas.
- 3Olhe a pressão antes do indutorPressão sistólica abaixo de 100 mmHg ou índice de choque acima de 0,8 pedem volume ou vasopressor antes da indução, e indutor em dose reduzida.
- 4Induza e paraliseCetamina ou etomidato conforme o cenário, rocurônio 1,2 mg/kg logo em seguida. Ventile gentilmente com bolsa-máscara até a laringoscopia se a saturação estiver abaixo do ideal.
- 5Confirme com capnografia e sigaCurva de capnografia, fixação, sedação contínua, volume corrente de 6 mL/kg de peso predito e radiografia. Reavalie a pressão nos primeiros cinco minutos.
A sequência rápida é uma coreografia. Quem ensaia os sete passos no paciente estável chega calmo ao paciente instável, e é nesse paciente que a preparação, a pré-oxigenação e a pressão arterial cuidada antes do tubo separam a intubação sem susto da parada cardíaca no minuto seguinte.
Agora é a sua vez de atender
Homem de 64 anos, DPOC, chega com falta de ar, sonolento e com a máscara de oxigênio que já não dá conta. Você vai decidir se intuba, como pré-oxigena, qual droga usa com a pressão no limite e como confirma o tubo.
Atender o caso →Fontes
- Russotto V et al. Intubation practices and adverse peri-intubation events in critically ill patients from 29 countries (INTUBE). JAMA, 2021.
- Prekker ME et al. Video versus direct laryngoscopy for tracheal intubation of critically ill adults (DEVICE). New England Journal of Medicine, 2023.
- Casey JD et al. Bag-mask ventilation during tracheal intubation of critically ill adults (PreVent). New England Journal of Medicine, 2019.
- Matchett G et al. Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation (EvK). Intensive Care Medicine, 2022.
- Frerk C et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. British Journal of Anaesthesia, 2015.
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