A fibrilação atrial que chega ao pronto-socorro com poucas horas de evolução gera uma pergunta imediata: cardioverter agora ou controlar a frequência e deixar o ritmo para depois? A resposta depende de duas coisas, e só duas: estabilidade hemodinâmica e tempo de início.
A pergunta que vem antes de todas
Instabilidade hemodinâmica atribuível à arritmia, ou seja, hipotensão, isquemia em curso, congestão aguda ou rebaixamento, indica cardioversão elétrica imediata, independentemente de tempo de início e de anticoagulação prévia. Essa é a única situação em que o relógio não manda.
O que o RACE 7 ACWAS mostrou
O ensaio RACE 7 ACWAS, publicado no New England Journal of Medicine em 2019, randomizou 437 pacientes estáveis com fibrilação atrial sintomática de início recente para duas estratégias: cardioversão imediata ou conduta de espera, com controle de frequência e reavaliação em até 48 horas, cardiovertendo apenas quem não reverteu espontaneamente.
Dados de Pluymaekers et al., NEJM 2019. A diferença ficou dentro da margem de não inferioridade pré-definida.
O achado mais útil para o plantão é outro: cerca de 69% dos pacientes do grupo de espera reverteram sozinhos em 48 horas, a maioria em menos de 24. Isso significa que boa parte das cardioversões feitas às pressas trata algo que ia se resolver.
A regra das 48 horas
| Cenário | Conduta quanto ao ritmo |
|---|---|
| Instável, qualquer tempo | Cardioversão elétrica imediata |
| Estável, menos de 48 h de início bem documentado | Cardioversão possível sem imagem prévia, com anticoagulação iniciada conforme o risco |
| Estável, 48 h ou mais, ou início incerto | Controle de frequência e anticoagulação por 3 semanas, ou ecocardiograma transesofágico para excluir trombo antes de cardioverter |
Tabela Aevora, elaborada a partir da diretriz de fibrilação atrial da ESC, European Heart Journal 2024. A anticoagulação de longo prazo depende do risco embólico, e não do fato de ter cardiovertido.
Detalhe que costuma passar: cardioverter não dispensa a avaliação de risco embólico de longo prazo. Quem tem indicação de anticoagulação crônica continua com indicação depois de voltar ao ritmo sinusal.
Por que este tema é cobrado com tanta frequência
Reúne um algoritmo com ponto de corte temporal claro, uma decisão de alto risco e um número fácil de cobrar, as 48 horas. Entre na prova sabendo que instabilidade cardioverte já, que o corte é 48 horas, que início incerto conta como maior que 48 horas, e que a anticoagulação de longo prazo se decide pelo risco do paciente, não pelo episódio.
Na prática do plantão
- 1Avalie estabilidade primeiroHipotensão, isquemia, congestão aguda ou rebaixamento atribuíveis à arritmia indicam cardioversão elétrica imediata.
- 2Estabeleça o horário de inícioPergunte quando o sintoma começou. Sem resposta confiável, conte como 48 h ou mais.
- 3Procure o gatilhoSepse, tireotoxicose, distúrbio eletrolítico, embolia pulmonar, álcool. Tratar o gatilho às vezes reverte a arritmia.
- 4No estável, controle a frequência e reavalieBoa parte reverte sozinha em até 48 horas, como mostrou o RACE 7.
- 5Decida a anticoagulação pelo risco, não pelo episódioCardioverter não encerra a discussão de anticoagulação crônica.
Fontes
Arritmias do plantão, do reconhecimento à conduta, estão no curso de ECG do Pronto-Socorro.
Curso de ECG do Pronto-Socorro →Acompanhe a Aevora para conteúdo diário de emergência, cardiologia e terapia intensiva.