Durante anos a sequência ensinada foi rígida: completar a reposição volêmica e só então, se a hipotensão persistisse, iniciar vasopressor por cateter central. Duas peças dessa sequência foram revistas, e as duas mudam o que acontece nas primeiras horas do choque séptico.
O que o CENSER testou
O ensaio CENSER, publicado no American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine em 2019, randomizou 310 pacientes com choque séptico para noradrenalina em dose fixa baixa iniciada precocemente, junto da ressuscitação volêmica, contra o cuidado usual. O desfecho primário foi controle de choque em seis horas, definido por pressão arterial média mantida acima de 65 mmHg com sinais de perfusão adequada.
Dados de Permpikul et al., AJRCCM 2019. Diferença estatisticamente significativa no desfecho primário.
Houve ainda menos edema pulmonar e menos arritmia nova no grupo de intervenção, o que contraria a intuição de que vasopressor precoce seria mais agressivo.
O que o estudo não mostrou
Aqui vale honestidade metodológica, porque é onde a leitura apressada erra:
- O desfecho primário foi controle de choque, um desfecho intermediário, e não mortalidade. O estudo não tinha poder para demonstrar diferença de mortalidade, e não demonstrou
- Foi conduzido em um único centro, na Tailândia, o que limita a generalização direta
- A dose usada foi fixa e baixa, então o ensaio não responde qual a estratégia ideal de titulação
- Não é um estudo sobre acesso periférico: a via de administração não era a pergunta
E o acesso periférico
Essa é uma pergunta separada, e a resposta honesta é que a evidência vem sobretudo de séries observacionais, não de ensaios randomizados grandes. O que elas sustentam é que a administração periférica de noradrenalina por período curto, em veia calibrosa e proximal, com vigilância ativa do sítio, tem taxa baixa de extravasamento com consequência relevante. A diretriz da Surviving Sepsis de 2021 admite iniciar o vasopressor por acesso periférico para restaurar a pressão enquanto o acesso central é providenciado, deixando claro que não se trata de abandonar o central.
Quer dizer: começar cedo pelo periférico é ponte, não destino.
Na prática do plantão
- 1Comece o cristaloide e chame o vasopressor juntoHipotensão significativa não exige esperar o volume terminar.
- 2Escolha uma veia adequadaCalibrosa e proximal, de preferência antecubital. Evite dorso da mão e veia distal de membro inferior.
- 3Titule para a pressão arterial médiaAlvo de 65 mmHg, reavaliando perfusão e lactato.
- 4Vigie o sítio a cada checagemPalidez, dor ou endurecimento pedem interrupção imediata e troca de via.
- 5Providencie o acesso central em paraleloO periférico é ponte para as primeiras horas, e não a via definitiva.
Fontes
Choque e drogas vasoativas são trabalhados com casos reais no curso de Urgências e Emergências.
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