Hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais comum do hospital e o que mais gera insegurança, porque a maioria tenta resolvê-lo por fórmula. A fórmula é a última etapa e a menos confiável. O que organiza a conduta são três perguntas em sequência.
As três perguntas
Infográfico Aevora. A ordem importa: sintoma grave dispensa esperar a classificação completa.
A classificação por gravidade
O número isolado importa menos que a velocidade de instalação. Queda rápida para 128 pode ser mais sintomática que 118 crônico.
Por que o limite de correção é o ponto central
O cérebro se adapta à hiponatremia crônica expulsando solutos para não inchar. Corrigir o sódio rápido demais faz a água sair bruscamente das células e produz a síndrome de desmielinização osmótica, quadro neurológico grave e muitas vezes irreversível, que aparece dias depois da correção. É por isso que o limite de velocidade vale mais que a meta de sódio.
| Situação | Alvo em 24 h | Observação |
|---|---|---|
| Regra geral | 6 a 8 mEq/L | Limite prudente na maioria dos casos |
| Teto absoluto | 10 mEq/L | Ultrapassar aumenta risco de desmielinização |
| Alto risco (desnutrido, etilista, hepatopata, hipopotassêmico) | 4 a 6 mEq/L | Correção ainda mais lenta e monitorização de perto |
| Sintoma grave | Subir 4 a 6 mEq/L rápido | Só o suficiente para cessar o sintoma, respeitando o teto do dia |
Tabela Aevora. Sódio de controle a cada 2 a 4 horas durante correção ativa.
O erro mais frequente
Corrigir com salino isotônico a hiponatremia euvolêmica por secreção inapropriada de hormônio antidiurético. Nessa condição o rim concentra a urina acima do soro, retém a água do soro fisiológico e elimina o sódio, o que pode piorar a hiponatremia. O tratamento ali é restrição hídrica, e não volume.
O segundo erro é esquecer de excluir pseudo-hiponatremia. Hiperglicemia importante reduz o sódio medido por diluição: some cerca de 1,6 mEq/L ao sódio a cada 100 mg/dL de glicose acima de 100.
Na prática do plantão
- 1Procure sintoma neurológico graveConvulsão ou rebaixamento pedem salino hipertônico imediato, em bolus, sem esperar investigação.
- 2Exclua a falsa hiponatremiaCheque a glicemia e corrija o sódio pela hiperglicemia antes de tratar.
- 3Defina o tempoSem sódio prévio documentado, trate como crônica. É a escolha segura.
- 4Examine a volemiaHipovolêmica pede cristaloide, euvolêmica costuma pedir restrição hídrica, hipervolêmica pede tratar a causa de base.
- 5Escreva o limite do dia na prescriçãoDeixe explícito o teto de 8 mEq/L em 24 horas e programe o sódio de controle.
Distúrbios hidroeletrolíticos do plantão são tratados caso a caso no curso de Urgências e Emergências.
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