GRACE na síndrome coronariana sem supra · quem vai ao cateterismo em 24 horas

A síndrome coronariana sem supradesnivelamento de ST tem um problema que o infarto com supra não tem: o tempo até o cateterismo é uma decisão, com prazos diferentes para cada perfil de risco. Alguns pacientes precisam da sala de hemodinâmica em duas horas, outros em 24, e a maioria pode esperar a estratificação. O escore GRACE existe para colocar cada paciente na fila certa, e ele nasceu de um registro internacional de pacientes consecutivos.

De onde vem o escore

O registro GRACE, em números

Hospitais

em 14 países

Pacientes na derivação

11.389

com síndrome coronariana aguda

Variáveis no modelo final

todas da admissão

Estatística C

0,83

para mortalidade hospitalar

Infográfico Aevora, elaborado a partir de Granger et al., Archives of Internal Medicine, 2003. Estatística C de 0,83 significa que o modelo separa bem quem morre de quem sobrevive na internação; 0,5 seria o acaso.

O GRACE foi um registro prospectivo de pacientes consecutivos com síndrome coronariana aguda, de qualquer tipo, atendidos em hospitais de 14 países entre 1999 e 2001. Granger e colaboradores usaram esse banco para perguntar: com o que se sabe na admissão, dá para prever quem morre no hospital? Oito variáveis responderam. A versão de 2006, de Fox e colaboradores, estendeu a previsão para morte e infarto em seis meses. O modelo foi validado em outros registros e em populações de ensaios clínicos, e foi isso que o levou às diretrizes.

As oito variáveis e o que cada uma pesa

Escore GRACE de mortalidade hospitalar

Variável	Como entra	Faixa de pontos
Idade	Por década	0 a 100
Frequência cardíaca	Por faixa	0 a 46
Pressão sistólica	Por faixa, e quanto mais baixa, mais pontos	0 a 58
Creatinina	Por faixa	1 a 28
Classe de Killip	I, II, III ou IV	0, 20, 39 ou 59
Parada cardíaca na admissão	Sim ou não	39
Desvio do segmento ST	Sim ou não	28
Marcadores de necrose elevados	Sim ou não	14

Infográfico Aevora, elaborado a partir de Granger et al., 2003. A tabela completa de pontos por faixa está na calculadora GRACE da Aevora.

Vale olhar os pesos. A idade e a pressão sistólica dominam o escore: um paciente de 75 anos já entra com 75 pontos antes de qualquer outro dado, e uma pressão abaixo de 80 mmHg soma 58. A troponina positiva, que costuma ser o dado mais valorizado à beira-leito, vale 14 pontos, metade do desvio de ST. O escore diz, em números, o que a clínica sabe: quem morre na síndrome coronariana sem supra é o idoso, o hipotenso e o que chega em Killip alto.

Os cortes e o que fazem com eles

Faixas de risco do GRACE hospitalar

1Até 108 · risco baixo. Mortalidade hospitalar estimada abaixo de 1%.

2109 a 140 · risco intermediário. Mortalidade hospitalar de 1 a 3%.

3Acima de 140 · risco alto. Mortalidade hospitalar acima de 3%. É o corte que as diretrizes usam para a estratégia invasiva precoce.

Infográfico Aevora, elaborado a partir de Granger et al., 2003.

Quando fazer o cateterismo na síndrome coronariana sem supra

Síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de STDiretriz europeia de 2023 e diretriz brasileira de 2021

↓

Risco muito altoInstabilidade hemodinâmica ou choque, dor refratária, arritmia com risco de vida, insuficiência cardíaca aguda, complicação mecânica, alteração dinâmica recorrente de ST

↓

Estratégia invasiva imediata · em menos de 2 horas

Risco altoInfarto sem supra confirmado, alteração dinâmica de ST ou T, supra transitório, GRACE acima de 140

↓

Estratégia invasiva precoce · em até 24 horas

Sem critério de risco altoTroponina negativa, ECG sem alteração dinâmica, GRACE até 140

↓

Estratégia invasiva seletiva · teste não invasivo ou angiotomografia antes de decidir

Infográfico Aevora, elaborado a partir de Byrne et al., European Heart Journal, 2023, e de Nicolau et al., Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2021.

Repare que o GRACE acima de 140 é um dos critérios de risco alto, entre vários. O infarto sem supra confirmado pela troponina já coloca o paciente na fila das 24 horas, com ou sem escore. O escore faz diferença sobretudo em dois lugares: no paciente com troponina negativa e clínica preocupante, em que os 140 pontos tiram da estratégia seletiva, e na ordem da fila quando a sala de hemodinâmica tem mais pacientes do que vagas.

O que a diretriz de 2023 mudou

A diretriz europeia de 2023 reduziu a força da recomendação da estratégia invasiva em 24 horas para o risco alto, de classe I para classe IIa. O motivo foi a leitura dos ensaios que compararam cateterismo em menos de 24 horas com cateterismo em 24 a 72 horas: o benefício em mortalidade não apareceu de forma consistente, e o que se ganhou foi menos isquemia recorrente e menos tempo de internação. Na prática do plantão, o que muda é pouco: o paciente de risco alto continua na fila das 24 horas, e o que não se faz mais é tratá-lo como emergência de duas horas.

A mesma diretriz reforçou um ponto que costuma ser cobrado com frequência: no paciente sem supra com estratégia invasiva precoce planejada, o pré-tratamento de rotina com inibidor de P2Y12 antes de conhecer a anatomia deixou de ser recomendado. O motivo é o sangramento em quem acaba indo para cirurgia de revascularização, sem ganho isquêmico demonstrado. Aspirina e anticoagulante parenteral seguem desde a admissão.

Na prática do plantão

Do diagnóstico à hora do cateterismo

1
Feche o diagnósticoECG em 10 minutos, repetido se a dor mudar, e troponina de alta sensibilidade seriada. Troponina elevada com curva de subida ou descida, em contexto clínico compatível, é infarto sem supra.
2
Procure o risco muito alto antes de qualquer escorePressão, perfusão, congestão, dor que não cede, arritmia. Qualquer um deles leva à sala de hemodinâmica em duas horas, e o GRACE não precisa ser calculado para isso.
3
Calcule o GRACE com os dados da admissãoIdade, frequência, pressão sistólica, creatinina, Killip, parada, desvio de ST e troponina. Acima de 140, o paciente entra na fila das 24 horas mesmo que a troponina ainda esteja em curva.
4
Inicie o tratamento que não depende da anatomiaAspirina, anticoagulante parenteral, estatina de alta intensidade, betabloqueador se não houver contraindicação, nitrato para a dor. O inibidor de P2Y12 espera a anatomia se o cateterismo for precoce.
5
Registre o prazo e acione a hemodinâmicaAnote no prontuário a categoria de risco e a hora limite. Sem hemodinâmica no serviço, a transferência se organiza dentro do mesmo prazo.

Instável · sala em 2 horas, sem escore GRACE acima de 140 · cateterismo em 24 horas P2Y12 espera a anatomia se o cateterismo for precoce

O GRACE tem 20 anos e continua de pé porque faz uma coisa simples com dados que todo pronto-socorro tem na primeira hora. Ele escolhe a fila, e o tratamento vem em seguida. E na síndrome coronariana sem supra, escolher a fila certa é grande parte do tratamento.

Simulador de Pronto-Socorro

Agora é a sua vez de atender

Mulher de 68 anos, diabética, teve aperto no peito em repouso que já passou. O eletrocardiograma e a troponina vão dizer o que é. Você vai calcular o GRACE, definir a hora do cateterismo e escolher o que começa agora e o que espera a anatomia.

Atender o caso →

Fontes

Dr. Hélio Pires

Cardiologista

Síndrome coronariana aguda, do eletrocardiograma à sala de hemodinâmica, é módulo inteiro do curso de Urgências e Emergências da Aevora.

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Conteúdo de caráter educacional, dirigido a médicos e estudantes de medicina. As análises publicadas neste blog servem de apoio ao estudo e não substituem o julgamento clínico, a avaliação presencial do paciente nem as diretrizes oficiais das sociedades médicas.