A radiografia de tórax é o exame mais pedido do pronto-socorro e o mais mal lido. O motivo é conhecido em psicologia da percepção: quando encontramos o achado que procurávamos, paramos de procurar. É a cegueira por satisfação de busca, e a única defesa contra ela é ler sempre na mesma ordem, terminando o roteiro mesmo depois de achar a pneumonia.
Antes do diagnóstico, a qualidade do filme
Infográfico Aevora. Filme ruim gera achado falso, e interpretar sem checar qualidade é a origem de boa parte dos erros.
O roteiro, de fora para dentro
Ler de fora para dentro tem uma vantagem prática: as áreas periféricas são as que o olho mais ignora quando a atenção já foi capturada pelo pulmão.
- 1Partes moles e ossosEnfisema subcutâneo, fratura de arco costal, lesão lítica, ausência de mama por mastectomia prévia.
- 2Diafragma e seios costofrênicosSeio obliterado indica derrame. Ar sob a cúpula, em ortostase, é pneumoperitônio até prova em contrário.
- 3Mediastino e hilosLargura do mediastino, contorno aórtico, hilos simétricos, desvio de traqueia.
- 4CoraçãoNo PA, índice cardiotorácico acima de 0,5 sugere aumento. No AP de leito essa régua não vale.
- 5Pulmões, comparando lado com ladoPercorra em faixas horizontais, do ápice à base, sempre comparando o mesmo nível dos dois lados.
- 6DispositivosTubo orotraqueal, cateter central, sonda, dreno, marcapasso. Posição errada de dispositivo muda conduta na hora.
As quatro áreas onde o achado escapa
- Ápices pulmonares, escondidos entre clavícula e primeiro arco costal
- Retrocardíaca, onde consolidação de lobo inferior esquerdo se disfarça atrás da silhueta do coração
- Abaixo das cúpulas diafragmáticas, região que a leitura costuma encerrar antes de alcançar
- Periferia e partes moles, onde pneumotórax apical fino e enfisema subcutâneo passam
Uma ressalva que muda conduta
Radiografia normal não exclui doença grave. Embolia pulmonar costuma cursar com radiografia sem alteração, pneumonia pode não aparecer nas primeiras horas de desidratação, e pneumotórax pequeno escapa com frequência no filme em decúbito. Quando a clínica insiste, a imagem seguinte, tomografia ou ultrassom à beira-leito, responde melhor que repetir a radiografia.
Na prática do plantão
Coloque a imagem na tela e comece pelas quatro perguntas de qualidade. Depois percorra o roteiro inteiro, na mesma ordem, toda vez. Leva cerca de trinta segundos a mais que a leitura por impressão, e é exatamente nesses trinta segundos que aparece o pneumotórax apical que ninguém viu.
Leitura sistemática de imagem à beira-leito é trabalhada em profundidade nos cursos da Aevora.
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