Ventilar é sempre uma escolha entre dois danos. O pulmão com SDRA tem pouca área disponível para receber o volume corrente, e o volume que seria confortável num pulmão sadio vira trauma nesse pulmão reduzido. A ventilação protetora nasceu do reconhecimento de que o ventilador, mal ajustado, é parte da doença.
O estudo que mudou tudo
O ARMA, publicado no New England Journal of Medicine em 2000, randomizou 861 pacientes com lesão pulmonar aguda para volume corrente de 6 mL/kg de peso predito, com pressão de platô limitada a 30 cmH₂O, contra os 12 mL/kg usuais da época. O ensaio foi interrompido precocemente por benefício: a mortalidade hospitalar caiu de 39,8% para 31,0%, uma redução absoluta de quase 9 pontos percentuais.
Dados de ARDSNet, NEJM 2000. O peso usado é o predito pela altura e pelo sexo, nunca o peso real do paciente.
Esse detalhe do peso predito é a fonte de erro mais comum na aplicação. Paciente obeso não tem pulmão maior por ser obeso: o tamanho do pulmão acompanha a altura. Calcular 6 mL/kg sobre o peso da balança entrega volume alto justamente a quem menos tolera.
A prona no SDRA grave
O PROSEVA, também no New England Journal of Medicine, em 2013, randomizou 466 pacientes com SDRA grave, definida por relação PaO₂/FiO₂ abaixo de 150, para sessões de posição prona de pelo menos 16 horas. A mortalidade em 28 dias caiu de 32,8% para 16,0%, com número necessário para tratar próximo de 6. É um dos efeitos mais robustos já demonstrados em terapia intensiva.
Pontos fortes e limitações
- O ARMA é grande, randomizado e com desfecho duro, e o efeito se manteve em metanálises posteriores
- O ARMA usou a definição de lesão pulmonar aguda vigente em 2000, anterior à definição de Berlim, o que exige cautela ao transpor números
- No PROSEVA, os centros participantes tinham experiência consolidada com prona, e complicação de posicionamento depende muito de treino da equipe
- Nenhum dos dois responde qual é a PEEP ideal, que segue sendo a pergunta em aberto do SDRA
Na prática do plantão
- 1Calcule o peso predito pela alturaHomem: 50 + 0,91 × (altura em cm − 152,4). Mulher: 45,5 + 0,91 × (altura em cm − 152,4). Nunca o peso da balança.
- 2Programe o volume corrente6 mL/kg de peso predito como alvo inicial.
- 3Meça a pressão de platôPausa inspiratória e alvo abaixo de 30 cmH₂O. Acima disso, reduza o volume corrente.
- 4Ajuste PEEP e FiO₂ pelo alvo de oxigenaçãoSaturação de 88 a 95% basta. Perseguir número mais alto custa pressão e não entrega benefício.
- 5Reavalie a relação PaO₂/FiO₂Abaixo de 150 com ventilação otimizada, indique prona por pelo menos 16 horas seguidas.
Fontes
- The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and ARDS (ARMA). New England Journal of Medicine, 2000.
- Guérin C et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome (PROSEVA). New England Journal of Medicine, 2013.
Do ajuste inicial ao desmame, o curso de Ventilação Mecânica percorre o ventilador com o paciente na frente.
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