Frequência de 190, ritmo regular, QRS estreito, e uma paciente de 29 anos sentada na maca, assustada e conversando. Em algum plantão você vai receber essa paciente com alguém da equipe já perguntando se separa as pás ou a adenosina. A resposta depende de uma avaliação de um minuto, e a sequência certa reverte a grande maioria das crises sem choque e sem sedação. A diretriz americana de 2025 resume em uma linha o que está em jogo: com manobra vagal, droga ou as duas, a taxa de reversão chega a 98%.
Primeira pergunta: a taquicardia está derrubando o paciente?
A taquicardia supraventricular paroxística costuma ser bem tolerada. Quando a instabilidade aparece, a conduta muda na hora.
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Wigginton et al., Circulation, 2025, seção de taquicardia regular de QRS estreito. Um sinal basta para a cardioversão elétrica sincronizada imediata, com sedação se o tempo permitir. A diretriz europeia de 2019 coloca a cardioversão como primeira escolha no paciente com comprometimento hemodinâmico.
A diretriz americana de 2025 faz uma ressalva que cai em prova e no plantão: a instabilidade precisa ser causada pela taquicardia. O paciente séptico, hipovolêmico ou com febre alta tem taquicardia sinusal como resposta ao problema, e cardioverter esse ritmo só acrescenta um choque ao paciente. A taquicardia sinusal acelera e desacelera aos poucos e tem uma onda P normal antes de cada QRS. A supraventricular paroxística começa e termina de repente, com frequência fixa.
Segunda pergunta: que ritmo é este?
Com o paciente estável, o eletrocardiograma de 12 derivações vem antes de qualquer droga. Ele guarda o registro da crise para o eletrofisiologista e mostra três coisas que mudam a conduta.
| Ritmo | Pista no eletrocardiograma | Como responde à adenosina |
|---|---|---|
| Reentrada nodal | Onda P escondida no QRS ou logo no fim dele, como um pseudo r' em V1 ou pseudo S em D2, D3 e aVF | Reverte, em geral de forma abrupta |
| Reentrada atrioventricular por via acessória | Onda P depois do QRS, separada dele, no segmento ST | Reverte, com cautela pelo risco de induzir fibrilação atrial |
| Flutter atrial com condução 2:1 | Frequência perto de 150, ondas F em dente de serra em D2, D3, aVF e V1, às vezes escondidas | O bloqueio transitório revela as ondas F; o ritmo volta em seguida |
| Taquicardia atrial | Onda P de forma diferente da sinusal, antes do QRS | Pode reverter ou só bloquear o nó por alguns segundos |
| Taquicardia sinusal | P normal antes de cada QRS, início e fim graduais | Desacelera e volta; o tratamento é o da causa |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Brugada et al., European Heart Journal, 2020, e de Wigginton et al., 2025. Grave a tira do monitor durante a manobra vagal e a adenosina: a resposta faz parte do diagnóstico.
O ponto que mais derruba: o flutter atrial com condução 2:1 se disfarça de taquicardia supraventricular. A frequência de 150 em um adulto com crise regular e persistente deve lembrar flutter até prova em contrário. A diretriz americana de 2025 lembra que a adenosina, ao bloquear o nó, confirma o flutter ou a fibrilação atrial, e aí o tratamento passa a ser o deles.
A manobra vagal certa
A Valsalva clássica, feita com o paciente sentado, reverte de 20 a 30% das crises, segundo a diretriz americana de 2025. No estudo REVERT, publicado no Lancet em 2015 com 433 adultos atendidos em emergências da Inglaterra, uma mudança de postura no fim da manobra mais que dobrou esse número. O paciente faz força de expiração contra 40 mmHg por 15 segundos, semissentado, e, ao terminar o esforço, é deitado e tem as pernas elevadas passivamente.
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Appelboam et al., Lancet, 2015, e de Brugada et al., European Heart Journal, 2020. A diretriz europeia sugere soprar uma seringa de 10 mL com força suficiente para mover o êmbolo como forma prática de padronizar o esforço.
A massagem do seio carotídeo entra como alternativa, sempre de um lado só e por no máximo 5 segundos, segundo a diretriz europeia. A diretriz americana de 2025 lembra o risco de acidente vascular cerebral no paciente com aterosclerose carotídea, e a ausculta de sopro carotídeo vem antes.
Adenosina: dose, veia e o que o paciente vai sentir
A adenosina é a droga de primeira escolha na diretriz europeia, com sucesso acima de 90% esperado. Ela tem meia-vida de segundos, e o jeito de aplicar decide se funciona.
| Item | Como fazer | Por quê |
|---|---|---|
| Veia | Calibrosa e próxima do coração, como a antecubital | Na veia da mão a droga se degrada antes de chegar ao nó |
| Dose | 6 mg; sem resposta, 12 mg; 18 mg pode ser considerada conforme a tolerância | Repetir dentro de 1 minuto da dose anterior é seguro |
| Técnica | Bólus rápido, seguido na hora de flush de soro | Injeção lenta não alcança concentração suficiente no nó |
| Monitor | Tira de ritmo gravando durante a injeção, pás coladas | A resposta confirma ou muda o diagnóstico |
| Aviso ao paciente | Rubor e sensação de morte iminente por alguns segundos | Sintoma esperado, que passa sozinho e mostra que a dose chegou |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Brugada et al., 2020, e de Wigginton et al., 2025. No paciente com acesso venoso central ou com transplante cardíaco o efeito é muito mais forte, e a diretriz americana de 2025 diz que 1 mg pode bastar.
Duas situações deixam a adenosina de fora. Na asma, a diretriz americana de 2025 a considera contraindicada pelo risco de broncoespasmo grave, e a europeia de 2019 admite o uso com cautela, apontando o verapamil como escolha mais apropriada. E na taquicardia com pré-excitação no traçado de base, ou na taquicardia irregular de QRS largo, ela e os outros bloqueadores do nó podem acelerar a condução pela via acessória e levar à fibrilação ventricular.
Quando a adenosina não resolve
- 1Reverteu para ritmo sinusalEletrocardiograma de 12 derivações logo depois, à procura de onda delta e de intervalo PR curto.
- 2Bloqueou o nó por segundos e apareceram ondas F ou fibrilaçãoFlutter ou fibrilação atrial. A conduta passa a ser a de controle de frequência ou de ritmo, com avaliação da anticoagulação.
- 3Reverteu e voltou minutos depoisVerapamil ou diltiazem intravenoso, que agem por mais tempo, infundidos devagar.
- 4Nenhuma resposta com dose adequadaVerapamil, diltiazem ou betabloqueador intravenoso; com falha ou contraindicação, cardioversão sincronizada sob sedação.
- 5Paciente piorou a qualquer momentoCardioversão sincronizada imediata.
O verapamil e o diltiazem intravenosos revertem de 64 a 98% das crises, segundo as duas diretrizes, com eficácia parecida com a da adenosina e com o custo da hipotensão. Ficam fora no paciente instável e na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, abaixo de 40% na diretriz europeia. O betabloqueador intravenoso é uma alternativa no paciente estável, considerada em geral segura pela diretriz americana de 2025. A cardioversão sincronizada também serve ao paciente estável quando as drogas falham ou estão contraindicadas.
Os limites
Toda esta sequência vale para a taquicardia regular e de QRS estreito. A taquicardia de QRS largo sem diagnóstico firmado segue a conduta da taquicardia ventricular, e a taquicardia irregular é fibrilação atrial até prova em contrário. A carga da cardioversão também muda conforme o ritmo: no flutter e na fibrilação atrial, a diretriz americana de 2025 prefere a primeira carga de 200 J ou mais, e o aparelho precisa estar no modo sincronizado em todas elas.
A reversão também resolve só a crise. A diretriz europeia coloca a ablação por cateter como tratamento de escolha para o paciente sintomático com reentrada nodal, e o paciente com crises que se repetem ou com pré-excitação no traçado sai do pronto-socorro com encaminhamento para a eletrofisiologia.
Na prática do plantão
- 1Monitor, pás coladas, acesso calibroso no braço, oxigênio se saturação baixaA veia antecubital já serve à adenosina.
- 2Procure os cinco sinais de instabilidadeE pergunte se a taquicardia causa a instabilidade ou responde a outra doença. Instável pela arritmia: cardioversão sincronizada.
- 3Estável: eletrocardiograma de 12 derivaçõesQRS estreito, ritmo regular, onda P onde estiver, frequência perto de 150 lembrando flutter.
- 4Valsalva modificadaForça contra 40 mmHg por 15 segundos, semissentado, e logo depois deitado com as pernas elevadas.
- 5Adenosina 6 mg, 12 mg e 18 mg se precisoBólus rápido com flush, tira de ritmo gravando. Fora na asma pela diretriz americana e na pré-excitação.
- 6Sem resposta: verapamil, diltiazem ou betabloqueador; depois, cardioversãoBloqueador de cálcio fora na fração de ejeção reduzida e na hipotensão.
- 7Eletrocardiograma depois da reversão e encaminhamentoOnda delta muda tudo. Crise recorrente ou pré-excitação: eletrofisiologia e discussão de ablação.
A taquicardia supraventricular estável se resolve, na maioria das vezes, com a manobra vagal bem feita e a adenosina aplicada do jeito certo, sem sedação e sem choque. Quem grava o traçado durante cada passo sai do plantão com o diagnóstico do ritmo, e o paciente sai com o encaminhamento que pode acabar com as crises.
Agora é a sua vez de atender
Mulher de 29 anos, com o coração disparado há 40 minutos, frequência de 190 e QRS estreito. A pressão está normal e a enfermagem já diluiu a adenosina numa seringa de 20 mL para correr devagar. Você vai decidir se é caso de choque, fazer a manobra vagal e aplicar a adenosina.
Atender o caso →Fontes
- Brugada J et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. European Heart Journal, 2020.
- Wigginton JG et al. Part 9, Adult Advanced Life Support. 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2025.
- Page RL et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia. Heart Rhythm, 2016.
- Appelboam A et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT), a randomised controlled trial. Lancet, 2015.
A taquicardia de QRS estreito, da manobra vagal à cardioversão sincronizada, é módulo do curso de Urgências e Emergências da Aevora.
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