Ele caiu da escada de casa, apagou por alguns segundos segundo a esposa, e chega andando, Glasgow 15, com dor de cabeça e uma mancha roxa na testa. Em algum plantão você vai atender esse paciente numa fila cheia, e a pergunta que pesa é uma só: tomografia ou alta? A regra canadense da tomografia de crânio responde essa pergunta com sete critérios, e a política do American College of Emergency Physicians de 2023 recomenda usá-la com o nível mais alto de evidência.
O problema que a regra resolve
Na coorte que deu origem à regra, publicada por Stiell e colaboradores no The Lancet em 2001, foram 3.121 adultos com Glasgow 13 a 15 depois de trauma de crânio: 8% tinham lesão cerebral clinicamente importante na tomografia e 1% precisou de intervenção neurocirúrgica. O paciente com hematoma pequeno pode estar orientado e andando, e o exame físico sozinho não separa esses grupos.
Quem entra na regra
A regra vale para o adulto com trauma craniano fechado, Glasgow 13 a 15 na chegada, que teve ao menos um destes: perda de consciência testemunhada, amnésia definida do evento ou desorientação testemunhada. O paciente que bateu a cabeça sem nenhum desses três está fora da definição de trauma craniano leve usada pela regra.
| Situação | A regra se aplica? | Por quê |
|---|---|---|
| Adulto, Glasgow 13 a 15, com perda de consciência, amnésia ou desorientação testemunhada | Sim | É a população em que a regra foi derivada e validada |
| Menor de 16 anos | Não | Criança ficou fora dos estudos; a decisão segue regras pediátricas próprias |
| Em uso de anticoagulante | Não | Excluído da derivação; o ACEP 2023 recomenda não usar regra de decisão para dispensar a tomografia nesse paciente |
| Convulsão depois do trauma | Não | Excluído da derivação; na diretriz NICE de 2023 a convulsão pós-traumática já indica tomografia em 1 hora |
| Glasgow 12 ou menos | Não | Trauma moderado ou grave; a tomografia está indicada sem regra |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Stiell et al., The Lancet, 2001, Stiell et al., JAMA, 2005, e da política clínica do American College of Emergency Physicians para trauma craniano leve, 2023.
Os sete critérios
Os critérios se dividem em dois blocos. Os cinco de alto risco foram desenhados para não deixar passar o paciente que vai precisar de neurocirurgia. Os dois de médio risco ampliam a rede para pegar a lesão clinicamente importante, aquela que pede internação e acompanhamento mesmo sem cirurgia. Qualquer critério presente indica a tomografia.
| Bloco | Critério | Como aplicar |
|---|---|---|
| Alto risco | Glasgow abaixo de 15 duas horas depois do trauma | A conta é a partir da hora do trauma; confusão que persiste não se atribui ao susto |
| Alto risco | Suspeita de fratura exposta ou com afundamento do crânio | Palpar o couro cabeludo inteiro, inclusive sob o hematoma |
| Alto risco | Qualquer sinal de fratura da base do crânio | Hemotímpano, equimose periorbitária, sinal de Battle, saída de líquor pelo nariz ou pelo ouvido |
| Alto risco | Vômito em dois ou mais episódios | Um episódio isolado não preenche o critério |
| Alto risco | Idade de 65 anos ou mais | Vale mesmo com Glasgow 15 e exame normal |
| Médio risco | Amnésia retrógrada de 30 minutos ou mais | Perguntar do que ele se lembra antes da queda |
| Médio risco | Mecanismo perigoso | Pedestre atingido por veículo, ocupante ejetado do veículo, queda de mais de 1 metro ou de mais de cinco degraus |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Stiell et al., The Lancet, 2001, e da tabela 1 da política clínica do ACEP de 2023. A regra se aplica só depois de confirmar que o paciente está dentro dos critérios de inclusão.
Os números que você precisa guardar
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Stiell et al., The Lancet, 2001. Valem só para o adulto dentro dos critérios de inclusão.
O que os estudos mostraram
Na derivação de 2001, os cinco critérios de alto risco tiveram sensibilidade de 100% para a necessidade de intervenção neurocirúrgica, com intervalo de confiança de 92% a 100%, e indicariam tomografia para 32% dos pacientes. Os dois critérios de médio risco somados tiveram sensibilidade de 98,4% para lesão cerebral clinicamente importante, com especificidade de 49,6%, e indicariam tomografia para 54% dos pacientes.
A validação veio em 2005, no JAMA, comparando a regra canadense com os critérios de New Orleans em 1.822 adultos com Glasgow 15. As duas regras tiveram sensibilidade de 100% para neurocirurgia e para lesão clinicamente importante. A diferença ficou na especificidade: 76,3% contra 12,1% para neurocirurgia e 50,6% contra 12,7% para lesão importante. Na prática, a regra canadense indicaria tomografia para 52,1% dos pacientes, contra 88,0% com New Orleans.
A política clínica do ACEP de 2023, que atualizou a de 2008, faz disso uma recomendação de nível A: usar a regra canadense para apoiar a decisão e melhorar o uso da tomografia no adulto com trauma craniano leve. Os critérios de New Orleans e o NEXUS Head CT ficaram com nível B, com a ressalva de que a especificidade menor leva a mais exames desnecessários.
O que a diretriz britânica acrescenta
A diretriz NICE de trauma de crânio, atualizada em 2023 (NG232), usa critérios próximos aos canadenses e acrescenta prazo para a tomografia.
| Prazo | Qualquer um destes |
|---|---|
| Em 1 hora | Glasgow 12 ou menos na primeira avaliação; Glasgow abaixo de 15 duas horas depois do trauma; suspeita de fratura exposta ou com afundamento; sinal de fratura de base; convulsão pós-traumática; déficit neurológico focal; mais de um episódio de vômito |
| Em 8 horas | Perda de consciência ou amnésia, junto com qualquer um destes: 65 anos ou mais; distúrbio de sangramento ou de coagulação; mecanismo perigoso; amnésia retrógrada de mais de 30 minutos |
| Anticoagulante ou antiplaquetário, sem outra indicação | Considerar tomografia em até 8 horas do trauma, ou em 1 hora se ele chegou depois de 8 horas; aspirina isolada fica de fora |
Infográfico Aevora, elaborado a partir da diretriz NICE NG232, 2023, para pessoas de 16 anos ou mais; o anticoagulado está na recomendação 1.5.13.
- 1Qualquer critério de alto riscoTomografia de crânio sem contraste. É o grupo em que a regra procura a lesão cirúrgica.
- 2Só critério de médio riscoTomografia também. A lesão que aparece aqui costuma pedir observação e avaliação da neurocirurgia, mesmo sem cirurgia.
- 3Dentro da regra e sem nenhum critérioAlta sem tomografia, com orientação por escrito sobre sinais de alarme e um adulto responsável por perto.
- 4Anticoagulado, convulsão, menor de 16 anos ou Glasgow 12 ou menosA regra não se aplica. A decisão segue a diretriz da situação, e no anticoagulado o ACEP recomenda não usar regra para dispensar a tomografia.
- 5Anticoagulado com tomografia normal e exame neurológico normalPelo ACEP 2023, sem nova tomografia de rotina e sem internação de rotina. Orientação de retorno e revisão do risco de queda e da anticoagulação no ambulatório.
Os limites
A regra só funciona dentro da população em que foi estudada. Aplicada ao anticoagulado, ao idoso que convulsionou ou ao paciente com Glasgow 12, ela dá uma falsa segurança que os próprios estudos nunca testaram. Na validação de 2005, os médicos dispensaram tomografia que a regra indicava em 4,0% dos pacientes. Aplicar os sete critérios em voz alta, um por um, reduz esse erro.
O paciente intoxicado é outro limite prático. Álcool rebaixa o Glasgow e dificulta saber se a confusão vem da bebida ou do trauma, e o critério das duas horas foi feito para isso: se o Glasgow não voltou a 15 nesse prazo, a tomografia está indicada, sem esperar a embriaguez passar.
A prioridade da regra é a sensibilidade, e ela ainda indica tomografia para cerca de metade dos pacientes. Onde há dosagem de proteína S100B, a diretriz escandinava de 2013 aceita alta sem tomografia ao paciente de baixo risco com S100B abaixo de 0,10 µg/L colhida em até 6 horas do trauma.
Na prática do plantão
- 1Glasgow, pupilas, glicemia capilarCorrigir o que rebaixa a consciência antes de atribuir tudo ao trauma.
- 2Confirmar a inclusãoGlasgow 13 a 15 com perda de consciência, amnésia ou desorientação testemunhada. Sem nenhum dos três, a regra não se aplica.
- 3Procurar as exclusõesAnticoagulante, convulsão depois do trauma, menos de 16 anos. Presente qualquer uma, a decisão sai da regra.
- 4Os cinco de alto riscoGlasgow abaixo de 15 em 2 horas, fratura exposta ou com afundamento, sinal de fratura de base, dois ou mais vômitos, 65 anos ou mais.
- 5Os dois de médio riscoAmnésia retrógrada de 30 minutos ou mais e mecanismo perigoso.
- 6Decidir e registrarTomografia se houver qualquer critério; alta com orientação escrita se não houver. Anotar no prontuário quais critérios foram checados.
A regra canadense transforma a dúvida entre tomografia e alta em sete perguntas que qualquer médico faz em dois minutos, e ela só protege o paciente quando é aplicada a quem cabe dentro dela. Quem pula a etapa da inclusão acaba mandando para casa o anticoagulado sem imagem ou pedindo tomografia para todo mundo que bateu a cabeça.
Agora é a sua vez de atender
Homem de 47 anos, caiu da escada de casa e apagou por alguns segundos. Chega andando, Glasgow 15, com dor de cabeça e um vômito no caminho. Você vai aplicar a regra canadense, critério por critério, e decidir entre tomografia e alta.
Atender o caso →Fontes
- Stiell IG et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. The Lancet, 2001.
- Stiell IG et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA, 2005.
- American College of Emergency Physicians. Clinical policy, critical issues in the management of adult patients presenting to the emergency department with mild traumatic brain injury. Annals of Emergency Medicine, 2023.
- National Institute for Health and Care Excellence. Head injury, assessment and early management (NG232), 2023.
- Undén J et al. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults. BMC Medicine, 2013.
A avaliação inicial do trauma, do crânio à coluna, é um dos eixos do curso de Urgências e Emergências da Aevora.
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