Dor torácica é uma das queixas mais frequentes do pronto-socorro, e a maior parte desses pacientes não tem infarto. O problema sempre foi separar os poucos que têm sem segurar todos por seis ou doze horas à espera de uma segunda troponina. O algoritmo 0/1h da diretriz europeia de síndrome coronariana aguda faz essa separação com duas dosagens de troponina ultrassensível, uma na chegada e outra uma hora depois. Este post lê o algoritmo e os estudos que o colocaram na diretriz.
O protocolo entra depois do eletrocardiograma. Supra de ST, ou um dos equivalentes de supra, vai para a reperfusão sem esperar troponina nenhuma. O 0/1h é para o paciente sem supra, estável, em quem a pergunta é se há infarto.
O que mudou com a troponina ultrassensível
A troponina convencional demorava horas para subir acima do limite de detecção, e por isso os protocolos antigos pediam dosagens em 6 a 12 horas. Os ensaios de alta sensibilidade medem concentrações muito menores, abaixo do percentil 99 da população saudável, com precisão suficiente para que uma variação pequena tenha significado. Com isso, duas informações passam a pesar juntas: o valor da admissão e quanto ele mudou em uma hora.
A Quinta Definição Universal de Infarto, de 2026, define a lesão miocárdica como troponina acima do percentil 99 do limite superior de referência, específico por sexo, e o infarto agudo como lesão aguda, com subida ou queda, em contexto clínico de isquemia. O algoritmo 0/1h é a forma rápida de aplicar essa definição no pronto-socorro.
De onde veio o algoritmo
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Reichlin et al., Archives of Internal Medicine, 2012 (coorte APACE, troponina T ultrassensível). Na coorte de validação, sensibilidade e valor preditivo negativo da exclusão foram de 100%.
O algoritmo nasceu no APACE, um registro prospectivo multicêntrico de pacientes com dor torácica atendidos em prontos-socorros europeus. Reichlin e colaboradores dividiram 872 pacientes em duas metades: na primeira, derivaram os cortes de troponina T ultrassensível na admissão e da variação em uma hora; na segunda, testaram esses cortes. O diagnóstico final de infarto foi feito por dois cardiologistas independentes, com todos os dados do caso, incluindo dosagens seriadas posteriores. Seis em cada dez pacientes foram excluídos na primeira hora sem nenhum infarto perdido na validação.
Um estudo de centro de pesquisa ainda não basta para mudar a rotina de um pronto-socorro. O passo seguinte foi o TRAPID-AMI, de Mueller e colaboradores, publicado em 2016: multicêntrico, com mais de mil pacientes, desenhado para testar o algoritmo já pronto, sem ajustar os cortes. A exclusão manteve valor preditivo negativo acima de 99%. A diretriz europeia de 2023 resume os estudos de validação com valor preditivo negativo acima de 99% para a exclusão e valor preditivo positivo em torno de 70 a 75% para a confirmação.
Como o algoritmo funciona
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Byrne et al., European Heart Journal, 2023.
Os pontos de corte são próprios de cada ensaio de troponina, porque cada fabricante mede a molécula com anticorpos diferentes e tem o seu percentil 99. A diretriz traz uma tabela por ensaio validado, e usar o corte de um ensaio com o resultado de outro invalida o algoritmo. O exemplo mais usado é o da troponina T ultrassensível Elecsys, o mesmo do estudo APACE.
| Zona | Critério |
|---|---|
| Exclusão por amostra única | 0 h abaixo de 5, só se a dor começou há mais de 3 horas |
| Exclusão | 0 h abaixo de 12 e variação em 1 hora abaixo de 3 |
| Confirmação | 0 h igual ou acima de 52, ou variação em 1 hora igual ou acima de 5 |
| Observação | Todos os demais |
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Byrne et al., 2023. O percentil 99 desse ensaio é 14 ng/L. Cada outro ensaio tem a sua própria linha na tabela da diretriz.
Três detalhes desta tabela costumam passar despercebidos:
Infográfico Aevora, elaborado a partir de Byrne et al., 2023, e de Reichlin et al., 2012.
Leitura crítica: o que os estudos sustentam e o que não sustentam
Os pontos fortes. A derivação e a validação foram feitas em pacientes reais de pronto-socorro, consecutivos, com o diagnóstico final adjudicado por especialistas que tinham acesso a toda a evolução. O TRAPID-AMI testou os cortes prontos, em outros centros, e a segurança da exclusão se manteve. A diretriz europeia de 2023 recomenda o 0/1h, ou o 0/2h como alternativa, e a diretriz brasileira de dor torácica de 2025 coloca o algoritmo 0/1h, ou 0/2h, como preferencial com troponina ultrassensível.
Os limites. A população dos estudos teve prevalência de infarto em torno de 15 a 20%, típica de centros que recebem muita dor torácica; em outra população, os valores preditivos mudam. Pacientes com supra de ST, instáveis ou em diálise ficaram de fora ou foram poucos. Na insuficiência renal e no idoso a troponina basal é mais alta, a especificidade da confirmação cai, e a variação ganha ainda mais peso. E o algoritmo responde a uma pergunta só: há infarto? Ele não exclui embolia pulmonar, dissecção de aorta nem angina instável com troponina normal.
Na zona de observação ficam cerca de um quarto dos pacientes, e é ali que o algoritmo precisa de ajuda. A diretriz pede uma terceira troponina em 3 horas e ecocardiograma, e a decisão seguinte depende da clínica. É nesse grupo, e no paciente excluído com história suspeita, que um escore como o HEART ajuda a definir quem vai para casa e quem precisa de investigação.
Quando o algoritmo confirma o infarto sem supra, o paciente já tem um critério de risco alto, e a fila do cateterismo segue a mesma lógica descrita no post sobre o escore GRACE: sala em duas horas se houver critério de risco muito alto, cateterismo em até 24 horas nos demais.
Na prática do plantão
- 1Eletrocardiograma em 10 minutosSupra de ST ou equivalente vai para a reperfusão. O algoritmo começa depois, no paciente sem supra.
- 2Anote a hora do início da dorEla decide se uma única amostra muito baixa pode excluir o infarto. Dor há menos de 3 horas exige a segunda dosagem.
- 3Saiba qual ensaio o seu laboratório usaOs cortes são próprios de cada troponina ultrassensível. Sem a tabela do ensaio certo, o algoritmo não se aplica.
- 4Leia o valor da admissão e a variação juntosCalcule a diferença absoluta entre 0 h e 1 h. Uma variação acima do corte confirma mesmo com os dois valores abaixo do percentil 99.
- 5Dê destino a cada zonaExclusão: procurar diagnóstico alternativo e considerar alta. Observação: troponina em 3 horas e ecocardiograma. Confirmação: internar, tratar e definir a hora do cateterismo.
O algoritmo 0/1h encurtou a dor torácica de uma noite inteira para uma hora, com segurança medida em estudos de validação. O que ele pede em troca é atenção a três dados que a pressa costuma pular: a hora do início da dor, o ensaio do laboratório e a diferença entre as duas dosagens.
Agora é a sua vez de atender
Homem de 51 anos, com dor no peito que começou há pouco mais de uma hora. O eletrocardiograma está normal e a primeira troponina veio baixa. Você vai decidir se ela basta, ler a segunda dosagem e definir o destino dele.
Atender o caso →Fontes
- Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal, 2023.
- Reichlin T et al. One-hour rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Archives of Internal Medicine, 2012.
- Mueller C et al. Multicenter evaluation of a 0-hour/1-hour algorithm in the diagnosis of myocardial infarction with high-sensitivity cardiac troponin T (TRAPID-AMI). Annals of Emergency Medicine, 2016.
- Mills NL et al. Fifth universal definition of myocardial infarction (2026). European Heart Journal, 2026.
- Barros e Silva PGM et al. Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência, 2025. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2025.
- Nicolau JC et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre angina instável e infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST, 2021. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2021.
Dor torácica, da primeira troponina à decisão de alta ou de cateterismo, é módulo inteiro do curso de Urgências e Emergências da Aevora.
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